愛滋病防治模式的運作 －從強效抗愛滋治療HAART相關的整體醫療照顧，到危險族群的介入

總摘要 強效抗愛滋療法HAART (highly active antiretroviral therapy)是極有效能長期控制愛滋病毒之療法，但是病人之服藥遵從性(adherence)卻是決定成敗最重要之關鍵。臺灣自民國86年4月引進，由於剛開始藥物選擇有限，因此在標準HAART組合下，服藥次數複雜、藥顆多且副作用大，使得服藥遵從性相當困難。服藥遵從性又與藥物副作用、顆粒數與次數有關。而且病人心理層面之問題、服藥之動機皆是服藥遵從性之重要因素。因此自民國86年至90年間，如何選擇適當的HAART，如何處理副作用，到如何增加病人服藥遵從性，成為第一階段防治愛滋的首要難題；因為成功的治療，可以降低傳播速率，而且因為有效且免費，鼓勵病人就診，成為防疫的重點。病人的湧現，但相對的相關醫療團隊的協調不足，造成感染科醫師照顧的困難與窘境；因此相關的醫療團隊的願意加入協助成為防治愛滋的第二重要議題。而疾病造成病人的沉重之心理、社會壓力，亦影響接受治療意願及服藥遵從性，這是第三重要議題。因此第一階段的防治，針對HAART所衍生醫療層面及心理層面問題，需求一個完整醫療團隊的整體照顧。 本研究第二章接受強效抗愛滋療法 HAART之病人之整體照顧—從醫療層面到心理層面之評估與介入，是自民國88年至89年間，即是針對第一階段防治愛滋所遇到的難題的背景下所完成之研究，重點在解決臨床困境。發現不同HAART組合，產生不同的療效，也因急慢性副作用及服藥之便利性與否，因而服藥遵從性亦有差異。在此研究中也發現，逐漸浮現的長期副作用，將來可能使治療更加複雜化。在生活品質問卷、貝氏憂鬱量表及社會支持量表評估下，五成以上病人有憂鬱傾向；總觀交叉影響憂鬱及生活品質之因素為HAART副作用、罹病後工作或學業表現程度退步。精神科醫師的協助顯然有其必要。感染科於民國87年成立之病友會及設立的紅絲帶網站，也扮演與病人溝通與教育的相當重要的管道。而在感染科的努力下，也逐漸有精神科、皮膚科、胃腸科、外科、牙科、婦產科醫師的加入幫忙；於是屬於高醫完整醫療團隊的整體照顧終於成型。 自民國91年至92年間，一方面由於國外有HAART間斷性療法之初步報告，病人開始自行停藥；再加上HAART所造成之長期副作用，尤其是高血脂引發的心臟血管疾患及某些藥物引起的臉部脂肪萎縮，而使病人對HAART卻步，而該何時開始HAART 也令國內外專家漸趨保守，而不再是感染即早期使用--- 所謂Hit early、Hit hard。民國92年後SARS時期，愛滋患者驟增，尤其年輕患者、毒癮愛滋患者、婦幼愛滋患者，成為民國93年後至今相當嚴重的問題。第二階段防治愛滋的重點已由被動治療層面到須主動尋找危險族群及有效的介入。 在本研究第三章從愛滋病匿名篩檢諮詢到外籍新娘愛滋感染之研究，即應用民國93年剛通過美國FDA之快速檢驗--口腔唾液愛滋病抗體篩檢試劑OraQuick於部分匿名篩檢者及病人，並且應用至社區實施外籍新娘愛滋篩檢。發現口腔愛滋病抗體篩檢試劑的靈敏及專一性與血液ELISA檢驗方式相當，由於匿名篩檢ELISA檢驗工作天需3-5天，不僅受試者感到焦慮；難料愛滋病毒可能在此段時間經由性行為或其他管道造成傳播。而OraQuick，可以在20-40分鐘得知結果，再加上操作便利，適合將來使用於愛滋病匿名篩檢及醫護人員之針扎事件中對未知狀態之病人來源做快速檢驗。雖然在這一次外籍配偶(134人次)進行愛滋病抗體篩檢後並無發現HIV陽性個案，但透過我們的執行過程發現部份的外籍配偶相關政策值得檢討。 在本研究第四章，臺灣地區阿米巴痢疾感染在不同臨床族群與愛滋病毒感染者間之前瞻性血清盛行率研究，由近年來研究顯示愛滋病毒感染的男同性戀者，較易有高致病性阿米巴原蟲帶原率，如果藉由人與人的接觸和飲食污染，未來將會是公共衛生的一大威脅。因此，自民國89年至93年，以五年期間進行前瞻性血清致病性阿米巴抗體，以血清流行病學的方法，了解侵犯性阿米巴感染的盛行率與發生率。並自94年起迄今，同時利用特殊抗原檢驗，篩檢追蹤愛滋病毒感染者與尚未發生愛滋病毒感染的男同性戀者的糞便和血清檢體，以了解其帶原率。我們進行不同愛滋病毒感染風險族群的阿米巴血清流行病學調查。過去五年中我們針對持續收集的愛滋病毒感染者(667位)、到醫院接受愛滋病毒匿名篩檢者(1311位)、因腸胃病症到院就醫的非愛滋病毒感染者(616位)和接受健康檢查者(2500位)的血清檢體，進行阿米巴抗體檢驗，我們的結果發現這四族群的阿米巴抗體高效價(IHA titer ³128)的盛行率分別是：7.1%、2.5%、1.8%、0.1%。愛滋病毒感染者的阿米巴抗體高效價盛行率遠高於其他受試者族群。其中高效價盛行率最高的族群是30-39歲的男同性戀者，陽性率高達11.2%。未來針對醫事人員的持續教育和男同性戀者的衛生教育中，強調新的痢疾阿米巴的感染途徑，並且針對社區中散發的侵犯性阿米巴感染的對象流行病學調查中加入了性行為和接觸對象的追蹤。從持續進行中的計劃希望可以更加了解在高危險族群之阿米巴帶原率，以幫助後續臨床在治療此類病人之策略方針。並從侵犯性阿米巴患者找出愛滋感染高風險族群，視為愛滋病防治之重要一環；對於危險族群之持續不間斷之衛教諮商，仍是現階段對預防愛滋病與侵犯性阿米巴最重要的介入方法。