Conciliation médicamenteuse à l’admission : un réel impact sur la qualité de notre prise en charge

Introduction La continuite de la prise en charge medicamenteuse lors de l’admission et le renforcement du lien ville-hopital sont deux elements essentiels du parcours de soins. C’est pourquoi la conciliation medicamenteuse a l’admission (CMA) a ete implantee dans les deux unites de medecine interne de notre etablissement. La conciliation est definie par la HAS comme etant « un processus formalise qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les medicaments pris et a prendre par le patient. Elle previent ou corrige les erreurs medicamenteuses et favorise la transmission d’informations completes et exactes sur les medicaments du patient, entre professionnels de sante aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts ». L’objectif de ce travail a ete d’evaluer et d’analyser les divergences observees entre l’ordonnance medicamenteuse reprise a l’admission et le bilan medicamenteux optimise apres 6 mois d’activite de CMA. Patients et methodes Depuis decembre 2016, la CMA a cible toutes les entrees des deux unites de medecine interne (40 lits), a l’exception des hebergements pour d’autres specialites. La CMA est realisee tous les matins par un pharmacien pour les entrees de la veille, le lundi matin pour les entrees du week-end. Le bilan medicamenteux optimise (liste exhaustive et complete des medicaments pris ou a prendre par le patient avant son hospitalisation) repose sur au moins 3 sources d’information concordantes. Il est ensuite compare a l’ordonnance a l’admission. Les lignes presentant des divergences non documentees sont discutees avec le medecin prescripteur et sont modifiees ou documentees. Pour mesurer l’impact de la conciliation, une evaluation de la gravite potentielle des divergences non intentionnelles (DNI) a ete realisee a posteriori par un binome medecin interniste et interne en pharmacie, a l’aide de l’echelle de la societe francaise de pharmacie clinique (SFPC), sur l’ensemble des DNI de decembre 2016 a juin 2017. Une evaluation du gain financier theorique est proposee a l’aide de l’extrapolation du modele de Meisel. Resultats Les 442 patients concilies (âge moyen 70,3 ans) prennent en moyenne 7,9 medicaments a domicile. Parmi les 681 divergences : 32 sont des divergences intentionnelles non documentees et 649 des divergences non intentionnelles (DNI), soit 1,47 DNI/patient concilie en moyenne. Cinquante-deux pour cent des patients concilies presentaient au moins une DNI. Suite a la conciliation, 99,5 % des DNI ont ete corrigees ou documentees par le prescripteur. Les DNI etaient reparties comme suit : omission d’un medicament 66 %, modification involontaire de la posologie 21 %, ajout non intentionnel d’un traitement 9 %, substitution non voulue 3 % et modification de la voie d’administration 1 %. La gravite potentielle des DNI a ete evaluee pour l’ensemble des conciliations (649 DNI). Cette gravite a ete evaluee comme potentiellement majeure ou plus pour 73 des DNI (12 %), gravite potentiellement significative pour 242 des DNI (37 %) et potentiellement mineure pour 334 des DNI (51 %). Le gain financier theorique pour notre etablissement a ete estime, selon le modele de Meisel, a une economie de plus de 430 000€ annuelle pour notre etablissement (economie basee sur le cout d’une erreur medicamenteuse × 73 DNI majeures–cout en personnel pharmaceutique). Les DNI majeures sont representees principalement par des medicaments du systeme cardiovasculaire, des anticoagulants oraux et de la levothyroxine. Conclusion Ces resultats montrent un bilan positif de cette demarche a l’echelle de notre etablissement au niveau de sa pertinence, de la securisation et de la qualite de la prise en charge medicamenteuse du patient, de l’acceptation et de l’adhesion de l’equipe medicale, de l’impact economique potentiel pour l’etablissement. L’implantation de la CMA au sein de notre etablissement a permis de developper un lien solide et fiable entre les differents acteurs de sante tant en ville qu’a l’hopital.