Double atteinte du système de la soif à l’occasion d’une hypophysite tuberculeuse

Une patiente de 35 ans, transgenre H-F, VIH (lymphocytes CD4 a 264/mm3 et charge virale indetectable), etait hospitalisee en reanimation pour cephalees, photo-phonophobie, troubles de la vision et confusion febrile aigue necessitant une sedation et une ventilation mecanique. La ponction lombaire retrouvait une meningite lymphocytaire hyperproteinorrachique hypoglycorrachique dont la PCR BK et la culture Mycobacterium tuberculosis etaient positives. L’IRM cerebrale mettait en evidence une hypothalamo-hypophysite aux centres necrotiques avec effet de masse sur le chiasma optique. La natremie d’entree etait a 134 mmol/L, diminuant au minimum a 129 mmol/L jusqu’a l’administration de dexamethasone a visee anti-inflammatoire ayant demasque un diabete insipide avec une polyurie 24 h apres la premiere prise a 6300 mL et une hypernatremie a 159 mmol/L. L’equilibre du diabete insipide etait difficile a obtenir en raison d’une grande sensibilite a la desmopressine, la persistance de la polydipsie apres extubation de la patiente tout en maintenant une hyponatremie avec de faibles posologie de desmopressine. Concernant l’antehypophyse, la patiente presentait une insuffisance thyreotrope, somatotrope, et gonadotrope a distance d’une hormonotherapie feminisante, une insuffisance corticotrope partielle (cortisolemie 453 nmol/L a 5h30 du matin avant dexamethasone) et une minime hyperprolactinemie a 23 ng/mL. Le diagnostic retenu etait celui d’une tuberculose disseminee avec une atteinte pulmonaire, ganglionnaire, meningee et hypothalamohypophysaire responsable d’un panhypopituitarisme associe a un trouble primitif de la soif. L’evolution etait favorable sous quadritherapie antituberculeuse avec une regression partielle de l’infiltration hypothalamohypophysaire a 2 mois de traitement. Il persiste un panhypopituiatrisme supplemente par hydrocortisone, levothyroxine et desmopressine.