Mejora en la seguridad de un proceso clínico utilizando el análisis modal de fallos y efectos: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes críticos

Resumen Objetivo Mejorar la seguridad del paciente critico en la prevencion de enfermedad tromboembolica venosa mediante metodologia de la herramienta de seguridad del analisis modal de fallos y efectos. Diseno Estudio de cohortes con serie contemporanea de enero de 2014 a marzo de 2015 en 4 fases: fase 1) previa al analisis modal de fallos y efectos; fase 2) desarrollo del analisis modal e implementacion de las mejoras detectadas; fase 3) evaluacion de los resultados, y fase 4) impacto tras introduccion post-checklist. Ambito Pacientes hospitalizados en una UCI polivalente de adultos en un hospital de tercer nivel. Pacientes Ciento noventa y seis pacientes hospitalizados en UCI, mayores de 18 anos, sin enfermedad tromboembolica al ingreso y sin haber recibido tratamiento anticoagulante previamente. Intervenciones Tras el analisis modal, se implemento un paquete de intervenciones: formacion, instauracion de protocolo y checklist, para incrementar las medidas profilacticas de enfermedad tromboembolica. Variables de interes Indicacion y prescripcion de medidas profilacticas de trombosis venosa antes y despues de la implementacion de medidas resultantes del analisis modal de fallos y efectos. Resultados En la fase 1 se incluyeron 59 pacientes, 97 en la fase 3 y 40 en la fase 4, analizando el porcentaje de pacientes que recibieron tromboprofilaxis. Se desarrollo un analisis modal de fallos y efectos detectando errores potenciales, asociados a la ausencia de formacion y de protocolos relacionados con la enfermedad tromboembolica. Se elaboro una campana de sensibilizacion y formacion del personal, asi como la introduccion del protocolo para la prevencion de tromboembolismo venoso. La prescripcion de medidas profilacticas aumento en el grupo de la fase 3 (91,7 vs. 71,2%, p = 0,001). En el grupo post-checklist, la profilaxis fue prescrita en el 97,5% de los pacientes, aumentado la indicacion de la doble profilaxis (4,7, 6,7 y 41%; p  Conclusiones Tras el analisis modal de fallos y efectos, se objetivaron mejoras en la prevencion de enfermedad tromboembolica en el paciente critico, por lo que consideramos que puede ser una herramienta util para mejorar la seguridad de nuestros pacientes en diferentes procesos.