Thrombopénie sévère par interaction phytothérapie - bithérapie ciblée anti-BRAF anti-MEK au cours du traitement d’un mélanome métastatique

Introduction Plus de la moitie des patients traites pour un cancer ont recours a des therapies alternatives (TA). Parmi elles, les phytotherapies ont un risque majeur d’interaction medicamenteuse (IM) avec les anticancereux. Nous rapportons le cas d’une IM grave entre une phytotherapie a base de chardon-marie (CM) et une bitherapie ciblee anti-BRAF anti-MEK chez une patiente traitee pour un melanome metastatique. Observations Une patiente de 51 ans, sans antecedent, etait prise en charge pour un melanome metastatique mute BRAF V600E. Une bitherapie ciblee anti-BRAF et anti-MEK, dabrafenib-trametinib (DT), etait introduite en premiere ligne. Douze jours apres le debut du traitement, la patiente se presentait pour gingivorragies et rectorragies abondantes. Il existait une thrombopenie majeure, avec un taux de plaquettes inferieur au seuil de detection, sans atteinte des autres lignees medullaires. Le bilan etiologique etait negatif en dehors du myelogramme qui montrait des signes de dysmyelopoiese sur la lignee megacaryocytaire en faveur d’une origine toxique. Apres la suspension du DT et une transfusion de concentre plaquettaire, le taux de plaquettes se normalisait durablement. La patiente rapportait n’avoir pris aucun autre medicament que le DT. En revanche, elle avouait consommer quotidiennement des gelules de CM a la posologie recommandee par le fabricant. Cette prise de TA n’avait pas ete identifiee jusqu’alors malgre des interrogatoires medicamenteux reguliers, car, pour la patiente il s’agissait d’un produit « naturel » puisque a base de plantes. Le DT etait reintroduit apres education therapeutique. A 6 mois de la reintroduction, la thrombopenie n’avait pas recidive. Discussion Il s’agit a notre connaissance du premier cas rapporte d’IM entre une phytotherapie et une bitherapie ciblee. Les TA correspondent a toutes les therapies ne faisant pas partie de la medecine conventionnelle. Les TA biologiques (phytotherapie, vitamines…) sont a risque d’IM. Dans notre cas, le CM est un puissant inhibiteur des cytochromes CYP3A4 et CYP2C8, ces derniers metabolisant le dabrafenib. Les donnees de pharmacodynamie et l’absence de recidive de la thrombopenie sont en faveur d’une IM. Des etudes montrent que plus de la moitie des patients traites pour un cancer utilisent des TA, dont deux tiers ne le rapportent pas a leur medecin. Les patients sont de plus en plus interesses par les TA qu’ils jugent « naturelles » et « sures », et par l’opportunite d’etre « acteurs de leur sante ». De plus, il existe un large choix de TA biologiques disponibles sans ordonnance en magasin et sur internet, sans que le risque d’IM ne soit mentionne. Conclusion Les IM entre phytotherapie et anticancereux peuvent etre graves. Les medecins et les pharmaciens doivent aborder ce sujet a plusieurs reprises avec les patients afin de les sensibiliser aux dangers des TA.