Hémorragies digestives hautes chez le malade atteint de cirrhose: prise en charge médicale

L'evolution de la prise en charge therapeutique a permis d'abaisser la mortalite des hemorragies digestives hautes (HDH), y compris celles liees a l'hypertension portale. La majorite des HDH chez le patient cirrhotique provient d'une rupture de varice œsophagienne. La prise en charge de l'HDH doit s'integrer dans une approche multidisciplinaire. L'association d'un traitement endoscopique et d'un medicament vasoactif, ainsi que d'une antibioprophylaxie, constitue le socle du traitement. L'appel a l'endoscopiste n'intervient qu'apres stabilisation du patient. Les elements d'appreciation de la gravite d'une hemorragie digestive aigue sont l'abondance de l'hemorragie, son caractere actif ou non et les pathologies associees, en particulier l'insuffisance hepatique. Le debit de solutes de remplissage vasculaire necessaire au maintien d'une hemodynamique stable permet d'evaluer le caractere actif de l'hemorragie. L'objectif de pression arterielle doit etre limite et semble se situer autour de 100 mmHg de pression arterielle systolique. Le choix des solutes de remplissage n'est pas determinant. Le seuil d'hemoglobinemie necessitant une transfusion a ete fixe a 7―8 g/dl. La sonde gastrique a des indications limitees au doute diagnostique. L'antibioprophylaxie prophylactique est systematique. Cette prophylaxie est debutee des l'admission du patient et doit etre poursuivie pendant sept jours. Concernant l'emploi de vasopresseurs, il semble raisonnable d'utiliser la somatostatine ou la terlipressine en premiere intention. Les traitements « de sauvetage » comprennent les sondes de tamponnement œsophagien, et la pose de TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). La pose de TIPS precoce systematique chez les patients a haut risque semble etre une des avancees les plus prometteuses.