Fehler und kritische Ereignisse in der Palliativmedizin – Etablierung eines anonymen Fehlermeldesystems

Hintergrund: Das anonyme Melden von Fehlern und Beinahe-Fehlern im Rahmen von Critical-Incident-Reporting-Systemen hat sich in der Medizin als geeignetes Instrument zur Identifikation von Fehlern und zur systematischen Fehlervermeidung erwiesen. Fur die Palliativmedizin wurde im Mai 2011 ein eigenes, offentlich zugangliches CIRS eingefuhrt. Ob die Analyse gemeldeter Falle dazu beitragen kann, die Arten und Bereiche sowie Ursachen und Konsequenzen von Fehlern in der Palliativ Care besser zu verstehen, war Fragestellung der ersten Auswertungen. Methoden: 1.) Im Rahmen einer Umfrage unter palliativmedizinischen Einrichtungen in Bayern wurden 2010 erstmals quantitative und qualitative Daten zum Thema Fehler in Palliative Care gesammelt. Aus den qualitativen Daten wurden mittels der Inhaltsanalyse nach Mayring Kategorien fur Bereiche/Arten und Konsequenzen von Fehlern in der Palliative Care ermittelt und 2.) zwei der ersten im neu etablierten, anonymen Meldeportal „CIRS-Palliativ“ gemeldeten Fallberichte gegenubergestellt. Ergebnisse: Die Rucklaufquote der Umfrage lag bei 42 % (n = 70); zwei Drittel der Antwortenden hatten Freitext-Angaben zu einem typischen Fehler in Palliative Care gemacht. Bereiche von Fehlern waren Medikation (v. a. Schmerztherapie) und Kommunikation sowie palliative Sedierung, Organisation und System, Therapieziel, End-of-Life Care und Anamnese. Die bisher in CIRS-Palliativ gemeldeten Ereignisse konnen weitgehend den ersten beiden Kategorien zugeordnet werden. Diskussion: Die Anzahl und die Inhalte der Freitexte unserer Umfrage als auch die Analyse der ersten gemeldeten Falle bestatigen den Bedarf eines CIRS-Palliativ. Dieses soll zukunftig zum offenen Austausch uber Fehler und Beinahe-Fehler in Palliative Care anregen und so die Moglichkeit zur Bewaltigung von Fehlern und zur Erarbeitung von konkreten Strategien der Fehlervermeidung bieten.