013 Problems related to perioperative orthopaedic devices: causes and possible solutions. About 424 risk prone events

Introduction Risk prone events (RPE) related to orthopaedic devices may compromise the achievement and/or the result of a surgical procedure. Their analysis to prevent any further incidents is crucial for orthopaedic surgeons. The aim of this work, based on the analysis of targeted RPE declared to the ORTHORISQ organism over a year, is to analyse the circumstances of their occurrence and their causes. Materials and methods For each RPE analysis included the study of the circumstances of the event, the existence of protocols within the institution, and the conditions of recovery. The incidents were classified into three groups: non-available medical devices, non-sterile medical devices and non-functional medical devices. Results The RPE related to medical devices accounted for 35% of all the declarations to Orthorisq (424 cases in 1500). The distribution in the three groups was respectively 55% for non-available medical devices, 29% for non-sterile medical devices 16% for non-functional medical devices. The event “non-available medical devices” concerned primarily casually loaned implantable devices (implants, prostheses). In 20% cases, the device was used occasionally in the institution. In 30% cases, the order was too late with a deadline less than 48 h. In 35% cases, there was no checking procedure of the implants in immediate pre-operative time and 17% of the institutions concerned seem not to have any procedure to deal with expired sterilisation. The event “non-sterile medical devices” mainly concerned cases of perforation of packaging paper and wet sterilisation containers. These events have resulted in recovery periods of about 82 min on average. In 58% cases, the transport containers are used as containers for sterilisation. The existence of a quality manager for the sterilisation department is reported only in 79% of cases. The ‘non-functional medical devices’ group is dominated by the preoperative breakage as well as compatibility problems between the ancillary available and the device to remove. Discussion Perioperative issues with orthopaedic devices are frequent. They are mainly due to organisation or procedural planning problems, and malpractice is frequently involved. Those issues could be avoided with respect to existing protocols, for example, the use of a minimum deadline in ordering devices before the surgical procedure, checking protocol of ordered devices, and checking conformity of devices to the order. We did not find any link between the distance of sterilisation department to operating room and the occurrence of RPE, but we emphasise and remind that existing sterilisation procedures must be applied. Sterilisation of urgently needed devices is a recovery mode which can significantly increase the operative time, but with increased theoretical risk of infection. Conclusion Following this work, five preventive measures can be proposed. We recommend: to develop loan agreements between institutions, to respect minimum deadline order of ancillaries and devices to companies, to have double set of implantable devices available, to have checking procedures of implants and finally to have a universal ablation ancillary equipment available. Introduction Les EPR lies a un probleme de materiel orthopedique peuvent compromettre la realisation et/ou le resultat de l9intervention projetee. Leur analyse dans le but de prevenir tout nouvel incident est donc capitale pour les chirurgiens orthopedistes. Le but de ce travail, base sur l9analyse des EPR cibles declares a l9organisme ORTHORISQ sur une periode de un an, est d9analyser leurs circonstances de survenue et leurs causes. Materiel et methodes Pour chaque EPR, l9analyse comportait l9etude des circonstances de l9evenement, l9etat des procedures au sein de l9etablissement, ainsi que les conditions de recuperation. Les incidents ont ete classes en trois groupes : dispositifs medicaux non disponibles, dispositifs medicaux avec sterilisation non conforme, dispositifs medicaux non fonctionnel. Resultats Les EPR en rapport avec le materiel representaient 35% des declarations totales (424 cas sur 1500). La repartition dans les trois groupes etait respectivement 55% pour les dispositifs medicaux non disponibles, 29% pour les dispositifs medicaux avec sterilisation non-conforme et 16% de dispositifs medicaux non fonctionnels. L9evenement « dispositifs medicaux non disponibles » concernait principalement les dispositifs medicaux implantables (implants, protheses) en pret occasionnel. Dans 20 % des cas, le dispositif etait utilise occasionnellement dans l9etablissement. Dans 30 % des cas, la commande etait trop tardive avec un delai inferieur a 48heures. Dans 35 % des cas, il n9y avait pas de procedure de verification des implants en pre operatoire immediat et 17 % des etablissements interesses ne disposaient pas de procedure de gestion des perimes. L9evenement sterilisation non conforme concernait majoritairement des cas de perforation d9emballage papier ainsi que les charges de sterilisation mouillees. Ces evenements ont entraine des delais de recuperation de l9ordre de 82 minutes en moyenne. Dans 58% des cas, les containers de transport sont utilises comme containers de sterilisation. L9existence d9un responsable qualite en sterilisation pour l9etablissement n9est declaree que dans 79% des cas. Les dysfonctionnements de materiel sont domines par les ruptures per operatoire de materiel ainsi que par les problemes de compatibilite entre le materiel a enlever et l9ancillaire disponible Discussion Les problemes de materiel peri-operatoire en chirurgie operatoire sont frequents. Ils sont lies majoritairement a des problemes d9organisation ou de planification des interventions avec un non respect frequent des bonnes pratiques. Ces problemes pourraient etre evites par le respect des procedures deja en vigueur, notamment le respect d9un delai de commande suffisant avant l9intervention et la verification a la reception de la conformite de la commande. Si nous n9avons pas trouve de lien entre l9eloignement eventuel du lieu de sterilisation et la survenue de dysfonctionnements, la necessite du respect des procedures de sterilisation en vigueur doit etre soulignee et rappelee.La sterilisation en urgence du materiel necessaire, est un mode de recuperation possible qui augmente de facon significative le temps operatoire, avec une augmentation theorique des risques infectieux. Conclusion A l9issue de ce travail, 5 mesures preventives peuvent etre proposees. Il s9agit de la necessite de developper des conventions de pret inter-etablissements, de respecter les delais de commande aux laboratoires, de disposer du materiel implantable en double, de disposer de procedures de verification de la conformite des implants et enfin de disposer d9ancillaires universels d9ablation du materiel.