Une hypertension intracrânienne accompagnant une hyperthyroïdie

Introduction Les manifestations typiques et atypiques de l’hyperthyroidie sont connus de tous. Pourtant, le clinicien devra rester vigilant devant certains symptomes inhabituels et pousser les explorations un peu plus loin. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 27 ans sans antecedent medical, sans habitude toxique venant consulter pour une perte de poids, une instabilite emotionnelle, des palpitations, et un tremblement des extremites qui s’etaient installes en 2 mois. La patiente se plaignait egalement de cephalees en casque intenses et permanentes accompagnees de flous visuels avec des flashs et de phosphenes survenus depuis 1 semaine. L’examen clinique retrouvait une tachycardie reguliere a 100 battements par minute, et un goitre thyroidien sans exophtalmie. L’indice de masse corporelle etait a 19,9. Une hyperthyroidie peripherique liee a une maladie de Basedow etait confirmee par un effondrement de la TSH  2 O signant une hypertension arterielle intracerebrale (HTIC). La patiente beneficiait d’un traitement d’attaque par carbimazole 40 mg/j, propanolol 160 mg/j et propacetazolamide 500 mg/j. Apres 15 jours, les symptomes d’hyperthyroidie disparaissaient et la patiente ne se plaignait ni de cephalees ni de troubles visuels. L’euthyroidie etait obtenu apres 6 semaines. Le fond d’œil et le champ visuel realises a 1 mois et 4 mois etaient normaux. La patiente etait guerie de sa maladie de Basedow apres 18 mois de traitement par carbimazole. Discussion Au cours d’une hyperthyroidie, l’apparition de signes oculaires doit faire evoquer en premier lieu une ophtalmopathie dysthyroidienne que l’on rencontre principalement dans la maladie de Basedow (85 a 90 % des cas). Elle est caracterisee par une retraction palpebrale superieure, un œdeme et une rougeur des paupieres et de la conjonctive, une exophtalmie, une diplopie verticale ou oblique, une keratite ponctuee superficielle, voire des ulceres corneens ou une neuropathie optique par compression du nerf optique. La presence de cephalees dans l’hyperthyroidie n’est pas classique. L’association de cephalees a une baisse de l’acuite visuelle, ou a une gene visuelle, une diplopie ou des eclipses visuelles doivent faire evoquer une HTIC et realiser un fond d’œil a la recherche d’un œdeme papillaire bilateral. Ce dernier est defini par un flou des bords de la papille, une dilatation veineuse, voire une saillie de la papille avec coudure des vaisseaux qui peut aller jusqu’a une atrophie optique. Une IRM cerebrale doit rapidement eliminer un processus occupant l’espace ainsi qu’une hydrocephalie. En leur absence, on parle d’HTIC benigne qui sera confirmee par une elevation de la pression du LCR superieur a 15 mm d’H 2 O. L’HTIC benigne peut etre secondaire a une thrombose veineuse des sinus intracrâniens (otite, maladie de Bechet,…) ou a une obstruction du retour veineux par les jugulaires. Elle est dite idiopathique en l’absence d’etiologie. Neanmoins, un terrain favorisant est classiquement retrouve : une obesite, une hyper- ou hypovitaminose A [1] , une grossesse, des irregularites menstruelles, une maladie d’Addison, la prise de certains medicaments (vitamine A, contraceptifs oraux, tetracyclines, acide nalidixique, steroides). La pathogenie est mal connue : gonflement cerebral, diminution de la resorption du LCR, augmentation de la secretion du LCR ? Tres peu de cas d’HTIC benigne en contexte d’hyperthyroidie ont ete rapporte [2] , [3] . La pathogenie est finalement mal connue : la mauvaise absorption du LCR serait due a un fort gradient de pression entre l’espace sous-arachnoidien et le systeme veineux. Le traitement de cette HTIC repose principalement sur le traitement de l’hyperthyroidie [2] , [3] . En cas de symptomes importants, la ponction lombaire evacuatrice et le traitement par inhibiteur de l’anhydrase carbonique sont des alternatives en attendant l’euthyroidie. Le pronostic est bon bien que theoriquement l’HTIC puisse se compliquer d’atrophie optique. Conclusion Toute cephalee associee a des troubles visuels chez un patient en hyperthyroidie doit faire rechercher une hypertension intracrânienne benigne par la realisation d’un fond d’œil, d’une angioIRM cerebrale et la mesure de la pression du LCR.