Crytococcose cutanée primaire chez un sujet immunocompétent

Introduction Nous presentons le cas d’un homme de 81 ans, hospitalise dans le service de maladies infectieuses pour bilan de lesions pre-tibiales du membre inferieur gauche evoluant depuis 4 mois. Ses antecedents sont marques par une primo-infection tuberculeuse dans la jeunesse, un acces palustre, un asthme. Nous notons plusieurs voyages en Europe, Afrique et Amerique du Sud. Observation L’histoire commence en aout 2018 par une dermohypodermite febrile du membre inferieur gauche, a bordure erythemato-squameuse mal limitee avec ulcerations fibrineuses en pomme d’arrosoir et ecoulement purulent et sero-sanglant. Secondairement, apparait une volumineuse adenopathie inguinale gauche inflammatoire avec un chapelet ganglionnaire de la face interne de la cuisse. Le patient est initialement traite en ville comme un erysipele par plusieurs lignes d’antibiotherapies (notamment un mois d’ofloxacine pour une Serratia marcescens trouvee sur un prelevement superficiel). L’apyrexie est rapidement obtenue mais les lesions cutanees continuent d’evoluer. Biologiquement le zenith de la CRP est a 32 mg/L. Les serologies VIH, VHB et VHC sont negatives. Le patient est finalement hospitalise en dermatologie ou une biopsie cutanee revele la presence d’un granulome epithelioide et gigantocellulaire avec necrose. Des levures sont observees sans qu’il soit possible de les identifier. Dans le sang, l’antigenemie aspergillaire, cryptocoque et Candida, la PCR panfungique, le beta- d -glucane sont negatifs. La recherche de BAAR, la culture BK, les cultures fungiques, la PCR panfungique sur biopsie sont negatives. Le patient est finalement hospitalise en maladies infectieuses ou une seconde biopsie cutanee et l’exerese de l’adenopathie permettent d’isoler de rares levures du genre cryptocoque. La PCR ganglionnaire Bartonella henselae et une nouvelle recherche de BAAR et culture BK restent negatives de meme que les hemocultures. Le scanner cerebral realise devant l’apparition de cephalees ne montre aucune anomalie et la ponction lombaire a la recherche d’une cryptococcose meningee s’avere normale (recherche d’antigene cryptococcique dans le LCR et examen a l’encre de Chine negatifs). Un traitement par amphotericine B, relaye par fluconazole et flucytosine permet une amelioration initiale mais la degradation secondaire fait modifier le traitement pour posaconazole puis itraconazole. Discussion Cryptococcus est un agent fongique classiquement opportuniste et responsable d’atteintes du systeme nerveux central chez des patients immunodeprimes. Cependant, les atteintes pulmonaires et cutanees sont exceptionnellement possibles chez des patients immunocompetents. En 2003, Neuville et al. confirme l’existence de la cryptococcose cutanee primaire comme une entite propre comprenant un caractere limite sur une zone exposee et lesee avec un aspect de cellulite, d’ulceration ou de panaris. Elle est a differencier d’une atteinte cutanee secondaire d’une cryptococcose disseminee [1] . Conclusion Les lesions cutanees etant aspecifiques, la difficulte diagnostique reside dans l’elimination des diagnostics differentiels tels que les autres infections pourvoyeuses de granulome (mycobacterioses, bartonellose, tularemie, yersiniose, maladie de Whipple..) [2] . Le diagnostic repose sur la culture et l’histologie. Le traitement de premiere intention est le fluconazole, l’amphotericine B et l’itraconazole pouvant etre utilises en cas d’echec [3] .