Tromboprofilaxis con Bemiparina 5000 UI en Cirugía Bariátrica. Monitorizando la actividad Anti-Factor XA

Para la prevencion del tromboembolismo venoso en cirugia bariatrica no se conoce por completo el farmaco optimo, la dosis y la duracion de la terapia farmacologica. Sin embargo, la profilaxis mecanica combinada con alguna forma de heparina, en la mayoria de los casos con heparina de bajo peso molecular, es altamente recomendada. El riesgo de ETV en pacientes obesos morbidos sometidos a cirugia bariatrica es elevada: La frecuencia de complicacion tromboembolica tras la cirugia bariatrica, incluyendo trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar es alta, entre 2,4% y 0,1%, respectivamente, siendo la principal causa de muerte dentro de los primeros 30 dias tras un procedimiento bariatrico. La mayoria de los pacientes que se someten a cirugia bariatrica tienen dos factores de riesgo de ETV: la obesidad y la cirugia, y uno o mas de otros factores de riesgo protromboticos. Siempre que sea posible, se deben combinar multiples estrategias. La profilaxis mecanica sola nunca es suficiente. La deambulacion temprana siempre debe fomentarse, ademas de las medidas de profilaxis mecanica. La 9a Reunion de la American College of Chest Physician en terapia antitrombotica y trombolitica recomiendan combinar la profilaxis farmacologica con el uso de medias de compresion graduadas y/o dispositivos de sistemas de compresion neumatica intermitente en pacientes sometidos a cirugia general de alto riesgo, sin poder aplicar una tromboprofilaxis equiparable a los grupos de pacientes obesos morbidos y sometidos a procedimientos de cirugia bariatrica. Reconocidos estos pacientes como un grupo con riesgo especialmente alto, clasificados con escala de Caprini >4, sus recomendaciones son: tromboprofilaxis farmacologica de rutina, a dosis superior a las usuales, combinada con el uso optimo de CNI. La forma y la duracion de la profilaxis farmacologica optima contra ETV en pacientes con obesidad morbida son desconocidas. Se recomienda profilaxis con una HBPM, pero hay una falta general de consenso sobre el momento, la dosis y la duracion del tratamiento. Hasta el momento no se han llevado a cabo ensayos clinicos controlados aleatorios que evaluen la terapia optima. Cuando se utiliza HBPM a dosis fijas, hay una fuerte correlacion negativa entre el peso corporal total y el efecto anticoagulante de la HBPM ajustada al peso. La determinacion de la dosis segun niveles de AFXa puede ser mejor que las dosis fijas para pacientes obesos. Se plantea una profilaxis farmacologica extendida en pacientes sometidos a cirugia bariatrica, en particular aquellos con multiples factores de riesgo de ETV. La mayoria de los episodios de ETV se registran despues del cese de la profilaxis, por lo tanto, la profilaxis prolongada podria tener grandes beneficios. Sin embargo, no hay estudios que hayan evaluado la dosis optima y la duracion del tratamiento. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los niveles de AFXa tras la administracion de dosis fijas de HBPM, relacionando estos niveles obtenidos, en rango terapeutico o no, con los eventos tromboticos y hemorragicos ocurridos, el IMC y el resto de comorbilidades y factores de riesgos presentados por pacientes obesos morbidos sometidos a cirugia bariatrica. Fue un estudio prospectivo, abierto, de 122 pacientes (79% mujeres, edad media 42 anos). Con un IMC medio 48.4 Kg/m2, ( 60 Kg/m2: 8.2%). Se llevaron a cabo los procedimientos quirurgicos de bypass gastrico (74.6%) y tubular gastrico (25.4%) por via laparoscopica. Nuestros pacientes presentaban entre 0 y 2 comorbilidades, y entre 2 y 4 factores de riesgo protromboticos. Administramos bemiparina 5000UI s.c. cada 24h desde al primer dia postoperatorio y prolongandola durante 30 dias. Los niveles AFXa fueron determinados en el 2o y 3o dia postoperatorio, tras 3-4h de la administracion de la heparina. Se encontraron dentro del rango terapeutico (entre 0.3-0.5 UI/ml) 50 pacientes, 71 en rango subterapeutico ( 0.5 UI/ml). No encontramos relacion significativa entre los niveles de AFXa y los eventos hemorragicos ni tromboembolicos. A la profilaxis farmacologica, sumamos la utilizacion de sistemas de compresion neumatica durante la intervencion quirurgica e incentivamos la deambulacion precoz desde el postoperatorio inmediato. El promedio de duracion de la cirugia fue 90 minutos, y la duracion media de la hospitalizacion de 5 dias. En ningun paciente objetivamos ETV. Realizamos ecografia doppler preoperatoria (en el 76%) y al mes de la intervencion (en el 46%) sin diagnosticar TVP subclinicas. Siete pacientes registraron episodios hemorragicos graves (5.7%: 4 casos secundarios a dehiscencia de anastomosis, 2 sangrados de la linea de grapado de anastomosis y 1 caso de hematoma de la vaina de los rectos anteriores). La hemorragia no se asocio con los niveles de AFXa por encima de rango terapeutico (<0.5 UI/ml). Hemos encontrado correlacion negativa y significativa entre el IMC y AFXa (AFXa1o p=0.053, AFXa2o p=0.080), lo que nos permitiria concluir que los pacientes con pesos mas elevados no alcanzarian rango terapeutico de AFXa con la administracion de bemiparina 5000UI/24h. Ademas, esta relacion se mantiene para las categorias de IMC <50 Kg/m2 y 50-60 Kg/m2. Tambien hallamos correlacion significativa y positiva, entre el numero de comorbilidades y el nuemro de FR protromboticos (p=0.001), y entre el IMC y el numero de FR (p=0.080). En los pacientes con mayor numero de comorbilidades tambien predispondrian a mayor numero de factores de riesgo protromboticos, y mayor riesgo, por lo tanto, de sufrir ETV. Hecho que igualmente ocurria en los pacientes con pesos mas elevados. En la revision de la literatura que hemos llevado a cabo, no hemos encontrado ensayos clinicos randomizados ni recomendaciones de expertos sobre el adecuado tratamiento tromboprofilactico en obesos morbidos tras cirugia bariatrica. Los estudios registrados, con multitud de pautas y tipos de heparinas, apenas llegan en nivel de recomendacion 2B. La mayoria de las publicaciones no encuentra una relacion entre los niveles de AFXa y ETV y hemorragias. A pesar de la gran variabilidad en la dosificacion de distintas heparinas (tanto HNF como HBPM) presentan un perfil de seguridad protegiendo de ETV sin aumentar el riesgo de sangrado. Nuestra pauta de bemiparina 5000UI/24h durante 30 dias tras cirugia de la obesidad, parece proteger a nuestros pacientes de ETV, sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor. La morbimortalidad de nuestros pacientes se encuentra por debajo de los niveles considerados como optimos por la Sociedad Espanola de Cirugia de la Obesidad. Hacen falta ensayos clinicos con mayor numero de sujetos para llevar a cabo un estudio de seguridad y eficacia farmacologica. Se podria plantear continuar este proyecto como estudio multicentrico para alcanzar una serie con el tamano adecuado.