Eficacia del papel de la enfermer@ gestor@ de casos (EGC) como modelo integrador para la reducción de comorbilidades en una unidad de atención al paciente diabético crónico

Introduccion: La U.de diabetes fue creada como modelo de  integracion entre los distintos niveles de salud para dar una respuesta integral al paciente diabetico La componen los servicios de nefrologia, endocrinologia, EED, pie diabetico y rehabilitacion y traumatologia, todo ello coordinado por una EGC. Material y metodos: Estudio realizado en las areas de salud de la comarca de Guipuzcoa. Se crearon circuitos de derivacion de interconsultas a traves de “osabide global “programa que permite intercambio de archivos ademas de interconsultas entre distintos niveles de salud, el circuito permite tambien derivar entre los distintos servicios que componen la unidad. La EGC realiza un cribaje de las interconsultas segun algoritmos de gravedad clasificandolas como: u  No presencial (iC contestadas de forma on line sin presencia del paciente a traves del programa. u  Presenciales: pacientes que tiene que acudir al centro hospitalario, siempre citadas segun criterios de gravedad. Como outcomes de comorbilidad se midieron: Primarios: u  Mejora esperada en HBAC1 u  Disminucion o estabilizacion de la progresion de la nefropatia (albumina , proteinuria, FG) u  Disminucion de amputaciones mayores Secundarios: u  Satisfaccion percibida por el paciente con el servicio u  Disminucion de visitas a urgencias Resultados:Desde su creacion se han cribado por la EGC un total de 5269 interconsultas de las cuales han sido derivadas: 1605  pie diabetico, 1169 nefrologia, 1872 endocrino, 623  enfermera educadora y 43 rehabilitacion.  El 98% han sido contestadas  dentro del periodo  de respuesta  pactado y el 95% citada en base a los  algoritmos establecidos. 529 (10´03%) se han contestado de forma no presencial  siendo la mayoria dudas de tratamiento y 4740  han sido presenciales de las cuales 1664 (35´10%) han sido vistas en mas de un servicio simultaneamente. Como datos preliminares de comorbilidad han sido analizado una muestra obtenida en  el periodo Enero 2015-Diciembre 2017. Amputaciones mayores se realizaron 9/ 250 pacientes en 2015, 20/362 2016 y 17/293 en 2017 Los  629  pacientes analizados en endocrino  presentan HGAC1 basal  media de 8´7%, 7´5% a los 3 meses 7´7 a los 6 meses y  7´6 a los 12 meses Tras analizar la muestra de los pacientes con nefropatia  estos presentan cifras de progresion de la nefropatia  similar a la descrita por la bibliografia en los estudios publicados. Las visitas de nuestros pacientes a urgencias se han disminuido ya que se ha creado un circuito de derivacion directa a nuestra unidad. La satisfaccion de nuestros pacientes medidas por nuestra unidad de calidad muestra unas buenas cifras en las encuestas realizadas. Conclusion: El papel de la EGC mejora la integracion entre los distintos niveles de salud dando respuesta de forma eficaz segun algoritmos de gravedad  a todas la interconsultas que se realizan a traves del circuito logrando una atencion integral al paciente diabetico y parece mejorar outcomes finales de comorbilidades este grupo de pacientes.