Une cause rare de monocytopénie

Introduction La presentation clinique des deficits immunitaires primitifs est dominee par la survenue d’infections precoces, recurrentes et a germes banaux ou opportunistes. Leur diagnostic doit etre evoque devant une clinique evocatrice sur des examens biologiques simples. L’analyse attentive de l’hemogramme permet parfois d’orienter rapidement le diagnostic. Observation Une patiente de 21 ans etait hospitalisee pour pneumopathie franche lobaire aigue inferieure droite communautaire resistante a une antibiotherapie ambulatoire (augmentin, clarythromycine). Ses antecedents comportaient des infections broncho-pulmonaires et des verrues a repetition ainsi qu’une anemie. Il n’y avait pas d’antecedents familiaux notables. L’examen clinique montrait une fievre a 38,5 °C, une toux avec foyer de crepitants en base droite sans autre anomalie. Le scanner montrait un syndrome alveolaire du lobe inferieur droit et plusieurs foyers epars dans les deux champs pulmonaires. Les prelevements infectieux (LBA et hemocultures) etaient negatifs. Le bilan biologique montrait une anemie inflammatoire, une leucopenie a 3,4 G/L avec lymphopenie a 0,36 G/L et une monocytopenie a 0,02 G/L. L’immunophenotypage lymphocytaire montrait des sous-populations T equilibrees mais diminuees, des lymphocytes B normalement representes et l’absence de cellules NK. L’electrophorese des proteines seriques, le dosage ponderal des immunoglobulines et des sous-classes d’Ig ainsi que les serologies post-vaccinales etaient normaux. Le bilan d’auto-immunite etait negatif. L’evolution etait favorable sous ceftriaxone et levofloxacine. Devant la persistance d’une anemie, malgre la resolution du syndrome inflammatoire, un myelogramme etait realise et montrait une dysplasie megacaryocytaire. La presence d’une monocytopenie et d’une lymphopenie dans un contexte d’infections a repetition fera evoquer un deficit en GATA2 , confirme par la mise en evidence d’une mutation dans l’exon 4 du gene GATA2 . Les vaccinations ont ete mises a jour, une antibioprophylaxie associant cotrimoxazole et azithromycine a ete debutee, permettant de diminuer la frequence des infections. Une surveillance gynecologique semestrielle est proposee compte tenu du sur-risque d’infection HPV. L’indication d’allogreffe n’a pas ete retenue dans l’immediat. La mutation de GATA2  n’a pas ete mise en evidence dans la fratrie et chez les ascendants. Discussion GATA2  code un facteur de transcription implique dans l’homeostasie des cellules souches hematopoietiques [1] . L’identification de mutations de GATA2  a permis de rapprocher plusieurs syndromes tels que le syndrome MonoMAC (predisposition aux infections mycobacteriennes associee a une monocytopenie), le syndrome MDS/AML (association de myelodysplasies et leucemies aigue myeloblastiques familiales) et le syndrome d’Emberger (lymphœdeme, surdite et predisposition aux leucemies) [2] . Compte tenu de la presentation parfois incomplete et des manifestations polymorphes telles que des infections virales recidivantes (groupe Herpes, papillomavirus), bacteriennes atypiques ( Mycobaterium avium …), des atteintes des vaisseaux lymphatiques ou pulmonaire (proteinose alveolaire), le diagnostic peut etre difficile. Dans 50 % des cas, les patients presentent des infections bacteriennes a germes « banaux » (bacteriemie, pneumopathie, infections cutanees) [3] . Le diagnostic pourra etre facilement suspecte devant l’analyse de l’hemogramme, une monocytopenie profonde etant classiquement observee, associee a une neutropenie ou une lymphopenie moderee. Parfois, comme pour cette patiente, il n’existe aucun des symptomes precedemment evoques orientant vers un deficit en GATA2  et c’est la monocytopenie chronique, dans un contexte d’infections a repetitions, chez un jeune adulte qui doit orienter la demarche diagnostique. Les etiologies des monocytopenies sont peu nombreuses. Il peut s’agir d’une cause iatrogene (chimiotherapie, corticoides et exceptionnellement post-transfusionnelle [TRALI]), d’une hemopathie (leucemie a tricholeucocytes, aplasie medullaire), d’une infection (EBV, tuberculose) ou d’un deficit immunitaire primitif. Conclusion La decouverte d’une monocytopenie persistante dans un contexte d’infections repetees a germes banaux doit faire evoquer le diagnostic de deficit en GATA2 .