Une maladie de Castleman multicentrique fulminante révélée par un syndrome d’activation macrophagique chez un patient immunocompétent VIH négatif

Introduction La maladie de Castleman multicentrique (MCD) est un syndrome lymphoproliferatif rare, caracterise par une proliferation plasmocytaire polyclonale anormale. Son association au syndrome d’activation macrophagique (SAM) n’est pas rare et greve le pronostic de la maladie. La MCD est le plus souvent associee au virus HHV-8 chez les patients immunodeprimes, notamment par le VIH. Les cas chez des patients immunocompetents sont plus rares. Nous rapportons le cas d’un patient presentant une MCD de forme agressive, en dehors de toute immunodepression, revele par un SAM. Observation Un patient de 59 ans, souffrant d’une hypertension arterielle et d’un diabete de type 2 non insulino-requerant, etait pris en charge pour une severe alteration de l’etat general febrile. L’evaluation initiale revelait une polyadenopathie cervicale et axillaire, une splenomegalie avec une fleche de 15 cm et une pancytopenie (leucocytes a 3,2 G/L, hemoglobine a 8,3 g/dL et plaquettes a 13 G/L). Devant l’association fievre, syndrome tumoral et pancytopenie, un SAM etait evoque, conforte par une hyperferritinemie a 6880 μg/L et une hypertriglyceridemie a 2,8 mmol/L. Le myelogramme montrait une infiltration plasmocytaire sans anomalie, associee a des histiocytes inflammatoires. Le diagnostic de SAM etait retenu et le H-score evalue a 99,8 %. Devant la severite clinique, un traitement par VP16 (150 mg/m 2 ) etait administre rapidement. Sur le plan etiologique, il n’y avait pas d’argument en faveur d’une maladie de Still ou d’une connectivite. Il n’y avait ni anticorps antinucleaires ni anticorps anti-DNA natifs, et le complement n’etait pas consomme. L’electrophorese des proteines seriques decelait par contre une hypergammaglobulinemie polyclonale a 36,9 g/L. Le TEP-scanner montrait un hypermetabolisme modere splenique et des adenopathies cervicales et axillaires. La PCR EBV s’averait positive a 4,51 log copies/mL. La biopsie osteomedullaire revelait une abondante plasmocytose d’allure reactionnelle, n’excluant pas une cause d’inflammation chronique (infection, maladie de Castleman multicentrique, connectivite). Nous retenions donc l’imputabilite de la replication EBV et un traitement par rituximab (375 mg/m 2  hebdomadaire) etait debute. Secondairement, nous avons observe la positivite de la PCR HHV-8 (6,5 log copies/mL) alors que 3 serologies VIH 1 et 2 (Elisa et Western-Blot) etaient negatives. En l’absence d’immunodepression et devant l’amelioration de l’etat du patient, les perfusions de rituximab etaient poursuivies. Un nouvel examen clinique isolait une modeste lesion violine de la jambe, prelevee. A j14, une fievre reapparaissait (40,3 °C), attribuee a une etiologie infectieuse devant la nette amelioration des parametres du SAM (ferritinemie a 1640 μg/L, triglycerides a 1,11 mmol/L, fibrinogene a 4,04 g/L). Parallelement, nous observions une plasmocytose circulante rapidement croissante (8,5 % des leucocytes a j14, 17 % a j15). Devant la biopsie osteomedullaire, la plasmocytose sanguine et la PCR HHV-8, une maladie de Castleman multicentrique etait retenue. En raison d’une rapide degradation avec etat de choc, le patient etait transfere en reanimation. Une nouvelle perfusion de VP16 etait administree et un traitement par cyclophosphamide debute. Le patient decedera d’une defaillance multiviscerale 24 heures apres le transfert en reanimation. L’etude histologique de la lesion cutanee revelait a posteriori un sarcome de Kaposi. Discussion Dans une revue recente (18 patients), le phenotype des patients immunocompetents presentant une MCD ne differait pas des patients seropositifs pour le VIH [1] . L’association du virus HHV-8 a la MCD est frequente chez les patients seropositifs pour le VIH mais l’etait egalement chez 40 a 50 % des patients seronegatifs [2] . Son role dans la synthese de l’homologue virale de l’IL-6, stimulant la differenciation plasmocytaire, est fortement suspectee, d’autant qu’une franche elevation de l’IL-6 serique existe chez les patients presentant une MCD. Ceci pourrait expliquer la frequente association au SAM, par stimulation lymphocytaire T et hypersecretion cytokinique [3] . Dans notre observation, la degradation severe de l’etat general et la croissance rapide de la plasmocytose suggerait une forme fulminante, principalement decrite chez les patients immunodeprimes, et dont le principal diagnostic differentiel reste le syndrome de restauration immunitaire. Conclusion La MCD est une pathologie rare chez les sujets immunocompetents. Toutefois, nous pensons qu’elle doit etre evoquee devant un SAM sans point d’appel evident, en raison d’un pronostic effroyable, d’autant plus en presence de signes d’activation plasmocytaire.