Efficacité du védolizumab sur une macrochéilite granulomateuse réfractaire aux anti-TNF alpha au cours d’une maladie de Crohn : première description

Introduction La macrocheilite granulomateuse (MG) peut etre isolee ou associee a des granulomatoses systemiques comme la maladie de Crohn (MC). En cas d’echec des traitements conventionnels (corticoides, clofazimine, dapsone…), les anti-TNFα peuvent etre proposes. Le vedolizumab (VDZ), anticorps monoclonal dirige contre l’integrine α4 β7, est indique dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) refractaires. Son mode d’action etant specifique de la muqueuse intestinale, son utilisation dans les manifestations extra-intestinales (MEI) reste peu decrite. Nous rapportons l’efficacite du VDZ sur une MG refractaire a trois lignes d’anti-TNFα. Observations Une patiente de 28 ans avait une MC ileo-colique et ano-perineale traitee par infliximab (IFX) et azathioprine depuis 7 mois. Elle presentait une perte de reponse (immunisation anti-IFX) avec apparition d’une MG invalidante. L’IFX etait remplace par l’adalimumab (ADA), sans effet sur la MG qui necessitait des traitements iteratifs. Devant une immunisation contre l’ADA apres 27 mois, le golimumab etait instaure, en maintenant ces traitements iteratifs pour la MG recidivante (clofazimine, corticoides intralesionnels et per os). Apres 18 mois, le golimumab etait remplace par le VDZ (300 mg IV/4 semaines). Pendant les 5 premiers mois, la MG necessitait un traitement complementaire (doxycycline, corticoides intralesionnels), puis la maladie intestinale et la MG etaient progressivement controlees, avec un effet « fin de dose » necessitant un rapprochement des perfusions de VDZ. La MG et la MC etaient respectivement bien controlees a 11 et 15 mois, avec un recul total de 22 mois ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Il s’agit de la premiere observation de l’utilisation du VDZ sur une MG associee a une MC. Le VDZ est dirige contre l’integrine α4 β7 exprimee par des lymphocytes T memoire a tropisme digestif, inhibant selectivement leur adhesion a la molecule MadCAM-1 (principalement exprimee dans les vaisseaux sanguins de la muqueuse intestinale et des tissus lymphoides associes a l’intestin). Bien que peu de donnees soient disponibles sur son utilisation sur les MEI des MICI, son efficacite a ete decrite sur les atteintes rhumatologiques et cutanees (erytheme noueux, pyoderma gangrenosum) des MICI. Cette action paradoxale serait liee au controle de l’inflammation intra-luminale et pourrait refleter un tropisme des lymphocytes exprimant l’integrine α4 β7 vers ces organes cibles. Dans notre cas, les remissions de la MG et de la MC, bien que retardees apres l’instauration du VDZ, etaient en faveur d’une efficacite du VDZ sur une maladie refractaire a trois lignes d’anti-TNFα. Conclusion Le VDZ, a l’action digestive specifique, peut toutefois constituer une alternative therapeutique des MEI, ici une macrocheilite granulomateuse, associees aux MICI refractaires aux anti-TNF alpha.