Traitement endovasculaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques : quelle prise en charge anesthésique ?

Introduction Chaque annee 150 000 accidents vasculaires cerebraux (AVC) dont 90 % d’origine ischemique surviennent en France. La duree des procedures endovasculaires et l’inconfort peuvent imposer le recours a une anesthesie generale (AG). Une association entre AG et alteration du pronostic neurologique est demontree. La vascularisation de la zone de penombre ischemique depend de collaterales arterielles dont le debit est directement dependant de la pression arterielle. L’hypothese est que l’AG est deletere et altere le pronostic neurologique par l’hypotension induite. Le but de cette etude etait de determiner si instaurer un protocole de soutien tensionnel pour un objectif de PAS predefini et favoriser l’anesthesie locale (AL) permet une diminution du taux d’hypotension arterielle. Materiel et methodes Une cohorte de 100 patients pris en charge entre le 1 er janvier 2010 et le 31 octobre 2012 (periode A) beneficiant d’une AG en premiere intention sans aucun objectif tensionnel predefini a ete etudiee. A partir du 1 er novembre 2012 (periode B), une cohorte prospective de 75 patients a ete constituee. L’AL devait etre proposee en premiere intention. Pour les cas ou l’AG etait jugee necessaire un objectif de pression arteriel systolique (PAS) superieur a 140 mmHg etait fixe. Tous les patients proposes pour desobstruction d’AVC ischemique de la circulation anterieure en urgence etaient inclus. Les deux cohortes ont ete comparees. Les criteres d’exclusion etaient les patients arrives deja intubes/ventiles sous AG et les patients ayant presente une recuperation neurologique pendant le transport telle que la procedure de desobstruction n’etait plus indiquee. Cette etude a recu un accord du CPP de St Louis (Paris) et la non opposition des patients ou de leurs proches a participer a ete systematiquement recueillie. Le critere principal de jugement etait la stabilite hemodynamique definie par une PAS  2 . Resultats Quatre vingt quatorze patients ont ete inclus au cours de la periode A. Au cours de cette periode, 90 ont recu une AG (95,7 %), 86 d’emblee et 4 ont eu une AL convertie en AG. Au total 75 patients (79,8 %) ont eu une hypotension. Parmi les 4 patients pris en charge sous AL pure, 2 (50 %) ont eu une hypotension  p Fig. 1 ). Discussion En fixant des objectifs de prise en charge definissant strictement un protocole d’anesthesie privilegiant l’AL et des objectifs tensionnels, le taux d’hypotension a ete diminue de facon significative. Il reste a determiner si cette amelioration a eu un impact sur le devenir neurologique des patients.