Perkutane koronare Intervention versus Bypass-Operation bei Patienten mit Diabetes und koronarer Mehrgefäßerkrankung

Die Frage, ob bei einem Patienten mit einer chronisch stabilen koronaren Herzkrankheit eine koronare Revaskularisation erforderlich ist oder ob alternativ nicht auch eine alleinige optimierte medikamentose Therapie (OMT) ausreichend sein kann, wird seit der COURAGE- und der BARI-2D-Studie sowohl bei Nichtdiabetikern als auch bei Diabetikern kontrovers diskutiert. Nach unserem heutigen Wissensstand profitiert ein Patient nur dann von einer koronaren Revaskularisation, wenn entweder in einem nicht-invasiven Testverfahren, wie z. B. einer SPECT- oder PET-Myokardszintigraphie, einer Stressechokardiographie oder einer Stressmagnetresonanztomographie, eine relevante Ischamie von mehr als 10% des linksventrikularen Myokards objektiv nachgewiesen werden kann oder wenn invasiv fur eine angiographisch nachweisbare Koronarstenose eine pathologische fraktionelle Flussreserve (FFR) unter 0,80 gemessen werden kann. Lasst sich bei einem Patienten mit einer chronisch stabilen koronaren Mehrgefaserkrankung nicht-invasiv oder invasiv ein gleichartiger relevanter Ischamienachweis objektivieren, stellt sich insbesondere bei Diabetikern die ebenfalls haufig kontrovers diskutierte Frage, ob eine perkutane koronare Intervention (PCI) mit Implantation von „Drug-eluting“-Stents oder eine koronare Bypass-Operation favorisiert werden soll. Die im November 2012 publizierte FREEDOM-Studie (Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) war vor diesem Hintergrund die erste prospektive randomisierte Studie bei Diabetikern mit einer koronaren Mehrgefaserkrankung, die nach einem Follow-up von im Mittel 3,8 Jahren trotz einer hoheren Rate von Schlaganfallen in der Bypass-operierten Gruppe fur einen kombinierten primaren Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache, nichttodlichem Myokardinfarkt und nichttodlichem Schlaganfall einen signifikanten prognostischen Vorteil zugunsten der Bypass-Operation nachweisen konnte. In den neuen „Guidelines Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed with the EASD“ der European Society of Cardiology aus dem Jahre 2013 hat die koronare Bypass-Operation aus diesem Grunde mit dem Grad „Class I, Level of evidence A“ eine Empfehlung fur Patienten mit Diabetes mellitus, chronisch stabiler koronarer Mehrgefaserkrankung und einem SYNTAX-Score uber 22 bekommen. Die Entscheidung fur oder gegen eine PCI/Stent-Implantation bzw. eine koronare Bypass-Operation bei einem Diabetiker mit einer chronisch stabilen koronaren Mehrgefaserkrankung sollte deshalb erst nach einem ausfuhrlichen Aufklarungsgesprach und nach einer eingehenden Erlauterung beider Therapieoptionen gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. In kontroversen Fallen, insbesondere bei einem grenzwertigen SYNTAX-Score um 22, relevanter Komorbiditat oder zu erwartenden methodenspezifischen Komplikationsmoglichkeiten sollte statt einer einzeitigen „Ad-hoc“-Intervention im Rahmen der diagnostischen Koronarangiographie ein zweizeitiges Vorgehen mit vorheriger Diskussion beider Therapieoptionen im „Heart Team“, bestehend aus nicht-invasiven Kardiologen, interventionellen Kardiologen und Herzchirurgen, erfolgen.