Sevrage de la noradrénaline dans le choc septique

Resume La noradrenaline est le medicament recommande en premiere intention dans les consensus nationaux et internationaux pour le traitement hemodynamique du choc septique, parallelement au remplissage vasculaire. Cependant, aucune recommandation n’encadre le sevrage en noradrenaline qui suit necessairement cette prise en charge hemodynamique. Or, les proprietes pharmacodynamiques justifiant l’utilisation de la noradrenaline au cours du choc septique, a savoir vasoconstriction veineuse et arterielle, permettent de « normaliser » rapidement l’hemodynamique macrocirculatoire au prix potentiel d’une malperfusion regionale et/ou microcirculatoire, d’autant plus que le remplissage n’aura pas ete optimise. Le sevrage en noradrenaline, qui « relâche » la contrainte exercee sur la circulation veineuse, constitue donc une etape pendant laquelle tout defaut de remplissage initial ou secondaire peut se reveler. Les rares etudes disponibles sur le sujet montrent que le mode de sevrage habituel en noradrenaline est arbitraire et prolonge inutilement son utilisation potentiellement deletere. Le sevrage en noradrenaline pourrait se concevoir comme une epreuve fonctionnelle hemodynamique au cours de laquelle serait evaluee la precharge-dependance, demasquant un eventuel besoin en remplissage permettant de poursuivre et accelerer le sevrage ou, au contraire, un etat de « noradrenaline dependance » a respecter mais a reevaluer regulierement. De telles epreuves de sevrage pourraient etre envisagees precocement dans la prise en charge hemodynamique du choc septique, lors de toute stabilisation hemodynamique apparente, afin de prevenir ou eviter d’aggraver des troubles de perfusion regionales et microcirculatoires. Ainsi, l’enjeu du sevrage de la noradrenaline pourrait prendre une nouvelle dimension et meriter plus d’attention.