Cas particulier des complications vasculaires des traitements anti-angiogéniques (artériopathie, hypertension artérielle, ulcères cutanés)

Depuis une decennie, les therapies ciblees et plus particulierement les anti-VEGF ont revolutionne la prise en charge des cancers, plus particulierement les cancers du rein et hematologiques. Les anti-VEGF comme le sunitinid sont connus pour destabiliser la tension arterielle avec potentiellement des complications cardiovasculaires serieuses. Apres un survol de l’ensemble des anti-VEGF et de leurs indications nous nous attacherons plus particulierement dans cette presentation aux effets secondaires vasculaires des inhibiteurs de la tyrosine kinase dans la leucemie myeloide chronique (LMC). La leucemie myeloide chronique (LMC) est un syndrome myeloproliferatif rare qui, en l’absence de traitement approprie, progresse en quelques annees de la phase chronique (PC) ou acceleree (PA) vers la phase blastique (PB) rapidement fatale. A partir des annees 2000, les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) competitifs de l’adenosine triphosphate (ATP ) diriges contre l’oncoproteine BCR-ABL ont bouleverse son pronostic. Tout d’abord, l’imatinib a supplante les therapeutiques anterieures telles que l’interferon-α et l’allogreffe de cellules souches hematopoietiques dont seule une minorite de patients beneficiaient au prix d’une toxicite souvent elevee. Ensuite, l’arsenal s’est enrichi grâce au developpement d’ITK dits de nouvelle generation. Le dasatinib, le nilotinib et le bosutinib representent une avancee importante pour les patients resistants ou intolerants a l’imatinib. Le ponatinib est le seul ITK actif chez les patients porteurs de la mutation de resistance BCR-ABL T315I . Ainsi, la LMC est devenue une maladie essentiellement chronique et l’esperance de vie des patients en reponse optimale est comparable a celle d’individus du meme âge indemnes de LMC. Cependant, ces progres ne s’envisagent qu’au prix d’un traitement a vie, les tentatives d’arret de traitement etant a ce jour reservees a une minorite de patients en reponse moleculaire stable et profonde. La gestion des effets indesirables des ITK est donc primordiale aussi bien a court qu’a long terme. Si les effets secondaires sont determines en grande partie par le spectre d’inhibition des proteines kinases ou non kinases de chaque ITK (ou effets « hors cible »), les interactions medicamenteuses potentielles, les comorbidites eventuelles et les differences environnementales et genetiques interindividuelles contribuent vraisemblablement a expliquer les variations d’incidence ou de severite de certains effets secondaires pour un ITK donne. La plupart des effets indesirables des ITK sont peu severes et s’attenuent spontanement ou grâce a des mesures appropriees incluant traitements symptomatiques, reductions posologiques ou changement d’ITK. D’autres en revanche peuvent mettre en danger le pronostic fonctionnel ou vital des patients. Le nilotinib represente une option therapeutique majeure pour les patients atteints de LMC. Cependant, plusieurs annees apres l’obtention de sa 1 re autorisation de mise sur le marche (AMM), il est admis que le nilotinib augmente le risque de survenue d’accidents arteriels ischemiques compare a l’imatinib. Le ponatinib pour l’instant indique uniquement en cas de mutation de resistance BCR-ABL T315I augmente aussi le risque de survenue d’evenement cardiovasculaire particulierement infarctus du myocarde ou AVC qui semble etre lie a son activite anti-VEGF et son action sur la tension arterielle. Dans cette presentation, une revue exhaustive de la litterature est realisee concernant l’efficacite du nilotinib et du ponatinib, son utilisation et sa toxicite cardiovasculaire rapportee. Des recommandations sur les modalites pratiques de la gestion du risque d’accident arteriel ischemique des patients traites par nilotinib sont proposees.