Ruta de atención al paciente con EPOC: incorporando la visión del paciente a través de ASBIEPOC (Asociación de Bizkaia de pacientes EPOC)

Introduccion: El objetivo de la ruta asistencial de enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC), es mejorar la atencion a los pacientes a lo largo de todo el proceso asistencial, facilitando la coordinacion entre los diversos agentes, e incorporando a pacientes/ciudadanos, la comunidad y el espacio sociosanitario. Punto de partida: un modelo de atencion fragmentado, con dificultades en coordinacion entre niveles asistenciales, y sin participacion ciudadana. Practica implementada: Creacion de una ruta de atencion a los pacientes de EPOC incluyendo a ASBIEPOC y  atendiendo a cada paciente por el recurso mas adecuado en funcion de su complejidad. Fue necesario: Unificar criterios diagnostico, clasificacion y tratamiento entre Atencion Primaria (AP) y Servicio de Neumologia. Establecer funciones y canales de comunicacion entre los dispositivos asistenciales poniendo al paciente en el centro del sistema. Compartir Historia Clinica Electronica (Osabide Global) Evaluar resultados y establecer areas de mejora en colaboracion con ASBIEPOC. Objetivo: Mejorar la coordinacion asistencial con la participacion ciudadana. Poblacion Objeto/ Partes interesadas La OSI Barrualde Galdakao (OSI BG) atiende a 308.000 ciudadanos. Tenemos identificada una poblacion EPOC de 5461 pacientes, clasificados en funcion del nivel de complejidad, segun la estratificacion. De ellos 1.049 pacientes fueron clasificados “Gestion de caso”, 2.359  “Gestion de enfermedad”, 1.826  “Autogestion” y 227 casos no clasificados, por diagnostico posterior a la estratificacion 2016. OSI BG y ASBIEPOC Cronologia: En 2010 se conforman los primeros equipos de trabajo multidisciplinares entre Neumologia y Atencion primaria concluyendo la necesidad de tomar acciones de mejora de la coordinacion. En 2011 se pone en marcha la Red de Asma como primer proyecto de colaboracion conjunto, para en 2015 iniciar el desarrollo de una Ruta especifica del paciente EPOC, cuyo despliegue se inicia en 2017. Conscientes de la necesidad de implicar al paciente EPOC en el diseno de la ruta, en 2018, se inicia la colaboracion directa con ASBIEPOC haciendoles participes del rediseno de ruta, el despliegue de la misma, e incorporando sus propuestas y areas de mejora. Aspectos destacados: Mejora en diagnostico y tratamiento, e inclusion de la participacion de paciente/ciudadano en el rediseno y la evaluacion de la ruta. Sostenibilidad: Orientado al abordaje de los problemas de salud en el nivel de menor complejidad posible, con la implicacion de paciente/ciudadano. Transferibilidad: Modelo de atencion alineado con la Estrategia del Departamento de Salud y Osakidetza. Conclusiones de la evaluacion: La puesta en marcha de la ruta ha permitido trabajar el infradiagnostico de esta enfermedad mediante la busqueda proactiva de casos; Mejorar la educacion al paciente desde el diagnostico a traves del papel fundamental de enfermera de AP; Aprovechar la participacion de paciente/ciudadano para responder a sus necesidades adecuando la atencion al nivel asistencial de menor complejidad, desarrollando el rol de enfermera de enlace y de practica avanzada para evitar ingresos hospitalarios en pacientes con descompensacion EPOC Lecciones aprendidas: Incluir a ASBIEPOC ha supuesto un cambio cualitativo  en la mejora de la ruta. No obstante, la coordinacion entre niveles asistenciales precisa de un nivel de desarrollo previo para facilitar la participacion de los agentes comunitarios.