Tratamiento quirúrgico de los rectoceles

El rectocele se define como una hernia de la pared anterior del recto. En la mayoria de los casos, esta protrusion se produce a traves del tabique rectovaginal. De forma excepcional, es posible que la protrusion sea lateral a traves de los musculos elevadores o anterior en el varon tras una prostatectomia, en la celda prostatica. El rectocele se relaciona con multiples manifestaciones clinicas: ginecologicas de tipo tumefaccion vaginal, asociada en ocasiones a un prolapso urogenital, o digestivas de tipo obstruccion de la defecacion. En este ultimo caso, suele asociarse a una procidencia interna del recto. La decision quirurgica se basa en una evaluacion pelvica clinica completa, un estudio funcional y morfologico basado en una evaluacion precisa de los sintomas, un estudio radiologico anorrectal (defecografia con contraste de las asas de intestino delgado y/o defeco-resonancia magnetica [RM]), manometria anorrectal y estudio urodinamico. La correccion de los rectoceles aislados puede efectuarse por via baja, perineal. La via transanal tradicional (Sullivan, Khubchandani) permite una plicatura endoluminal de la musculatura rectal y una reseccion de la mucosa rectal distendida por el rectocele. Una alternativa la constituyen las tecnicas de reseccion rectal transanal mediante grapado (STARR y trans-STARR), aunque estos accesos se limitan a casos seleccionados. El acceso perineovaginal permite acceder al rectocele por su cara vaginal (el colpocele): mediante unas bolsas de tabaco concentricas y el retensado de la fascia rectal se reduce; una miorrafia de los musculos elevadores del ano, respetando el calibre de la vagina, refuerza la reparacion y retensa el piso pelvico. La suspension vaginal del ligamento sacroespinoso (Richter) puede completar el montaje quirurgico en caso de asociacion a un elitrocele. La utilizacion de protesis de refuerzo del tabique rectovaginal por via perineal ha dado lugar a debates aun no resueltos, debido a que aun no se ha evaluado por completo el riesgo de erosion, de infeccion y de exposicion del material implantado. La morbilidad de estas tecnicas es esencialmente local. Sus resultados funcionales son globalmente buenos, aunque dependen del contexto clinico y de la eleccion de la indicacion quirurgica. La via alta abdominal es un acceso alternativo que puede preferirse cuando se requieren procedimientos asociados en los tractos urinario y/o genital, para un rectocele que se asocie a otros elementos de prolapso. Permite, despues de la diseccion rectovaginal y de la douglasectomia, reforzar el tabique rectovaginal con una protesis no reabsorbible y suspender sin tension las caras anterior del recto y posterior de la vagina del promontorio lumbosacro. El acceso laparoscopico es actualmente la referencia para este procedimiento de suspension de la zona posterior de la pelvis. El tratamiento quirurgico esta indicado ante un rectocele sintomatico, cuando la rehabilitacion por retroalimentacion de una asincronia abdominoesfinteriana y el tratamiento medico del estrenimiento no han corregido las molestias funcionales. Dado que no existen factores predictivos del resultado postoperatorio, se debe informar a las pacientes del riesgo de correccion incompleta de los sintomas o del fracaso. Las anomalias asociadas de la estatica pelviperineal deben identificarse durante el tratamiento de un rectocele y se deben tratar de forma simultanea.