État des lieux et expertise de l’usage hors AMM du misoprostol en gynécologie-obstétrique : travail du CNGOF (texte court)

Resume Le Gymiso ® est la specialite de misoprostol qui, dose a 200 μg par comprime, a l’AMM en obstetrique. Il est indique dans l’interruption medicale de grossesse intra-uterine, en association sequentielle a la mifepristone, au plus tard au 49 e  jour d’amenorrhee et dans la preparation du col uterin avant interruption chirurgicale de grossesse au cours du premier trimestre. La posologie est de 400 μg en une prise par voie orale. Cependant, de tres nombreux essais cliniques ont evalue son efficacite dans d’autres indications gyneco-obstetricales et selon d’autres modalites d’administration. L’analyse de ces essais a permis de retenir certaines situations pour lesquelles le misoprostol est une alternative necessaire, ou possible, pouvant etre proposee a la patiente car raisonnable ( evidence-based medicine ) en termes d’efficacite, de benefice–risque, de tolerance et de satisfaction des patientes malgre une prescription hors AMM. Ainsi, les voies vaginale et sublinguale sont plus efficaces que la voie orale pour la dilatation du col au premier trimestre. Le misoprostol par voie vaginale a la dose de 800 μg, eventuellement renouvele au bout de 24 ou 48 heures, est une alternative possible pour l’evacuation des grossesses arretees. En revanche, il n’a pas ete demontre de benefice au misoprostol pour l’evacuation d’une fausse couche incomplete autre que pour la dilatation du col avant l’aspiration. Le schema therapeutique associant mifepristone 200 mg par voie orale suivi 24–48 heures apres d’une dose de 800 μg de misoprostol par voie vaginale, sublinguale ou buccale (eventuellement completee d’une dose de 400 μg apres 3–4 heures) est une alternative moins efficace mais moins agressive a l’aspiration pour les IVG ou IMG du premier trimestre ; cette alternative est moins efficace l’âge gestationnel augmentant. Au deuxieme trimestre, precede d’une posologie de mifepristone d’au moins 200 mg et apres un delai de 24–48 heures, le misoprostol par voie vaginale a la dose de 800–2400 μg/24 h est une alternative a la chirurgie, au sulprostone et au gemeprost. Il y a peu de donnees au troisieme trimestre. Le misoprostol par voie vaginale a la dose de 25 μg toutes les 3 a 6 heures sur col defavorable et uterus sain est une alternative aux PGE2 pour la maturation cervicale a terme sur fœtus vivant. Lorsque l’ocytocine n’est pas disponible, le misoprostol peut etre utilise apres la naissance de l’enfant, pour la prevention de l’hemorragie du post-partum (HPP), a une dose unique de 600 μg par voie sublinguale et pour le traitement de l’HPP a la posologie de 800 μg. Afin de favoriser la dilatation du col, l’administration de misoprostol avant une procedure d’hysteroscopie diagnostique ou operatoire presente un benefice chez la patiente avant la menopause qui ne semble pas exister apres la menopause. Neanmoins, compte tenu des effets secondaires du misoprostol il semble que le recours a ce traitement ne soit pas indique en premiere intention et devrait etre reserve aux cas supposes difficiles. Il n’y a pas de benefice a utiliser le misoprostol pour la pose ou le retrait des dispositifs intra-uterins utilises en Europe, quelle que soit la parite.