Évaluation de la prise en charge thérapeutique de la maladie thromboembolique veineuse aux urgences : étude avant-après

Introduction L’Agence francaise de securite sanitaire des produits de sante (Afssaps) a publie en 2009 des recommandations de bonne pratique (RBP) pour la prevention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse en medecine, basees sur le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Tres peu d’etudes ont evalue l’influence des guides de pratique therapeutique sur la prise en charge therapeutique de la MTEV [1–3] . Patients et methodes Etude retrospective « avant-apres » de 132 patients pris en charge initiale (24 premieres heures) dans les 3 services d’urgences des hospices civils de Lyon pour une embolie pulmonaire (EP) et/ou une thrombose veineuse profonde (TVP) en 2008 et 2009, en comparaison de 153 patients pris en charge en 2010 et 2011. Les dossiers ont ete tires au sort a partir des bases de donnees informatisees. La conformite aux recommandations AFSSAPS a ete evaluee incluant : – la prise en charge ambulatoire ou hospitaliere ; – le traitement anticoagulant initial (type d’heparine) ; – le recours aux anticoagulants injectables avant les tests diagnostiques en cas de forte probabilite clinique ; – le relais antivitamine K (AVK) a j1. Resultats Parmi les 132 patients de la periode « avant », 70 ont ete traites pour une TVP (53 % femmes, âge moyen 56,9 ans) et 62 pour une EP (53 % femmes, âge moyen 69,5 ans). Parmi les 153 patients de la periode « apres », 50 ont ete traites pour une TVP (46 % femmes, âge moyen 66,2 ans) et 103 pour une EP (49 % femmes, âge moyen de 69 ans). Le taux de conformite aux RBP pour les patients eligibles n’etait pas significativement different entre les deux periodes pour chacune des recommandations (R) (pour la TVP : R1 : 97 % vs 94 %, R2 : 74 % vs 66 %, R3 : 36 % vs 46 %, R4 : 71 % vs 64 %, pour l’EP : R1 : 71 % vs 77 %, R3 : 18 % vs 38 % ; R4 : 47 % vs 54 %) hormis pour l’indication privilegiee des HBPM ou du fondaparinux en l’absence d’insuffisance renale (38 %, 39 sur 103 en 2010–2011 vs. 18 %, 18 sur 62 en 2008–2009 ; p = 0,006) pour les patients traites pour une EP. En analyse multivariee, seul un âge superieur a 65 ans (OR = 4,72 ; IC95 % : 1,59–16,19 avant 2009 et OR = 6,84, IC95 % : 2,67–20,08 apres 2009 pour la recommandation 1) est associe a une meilleure compliance aux RBP et seule la prise en charge initiale par un interne (OR = 0,36 ; IC95 % : 0,12–0,99 pour la recommandation 4) est associee a une moins bonne compliance aux RBP. Concernant la prise en charge ambulatoire ( Conclusion Notre etude montre l’absence d’impact des RBP : seuls 12,7 % avaient une prise en charge adaptee selon ces recommandations avant 2009 et 20,1 % apres. Les raisons paraissent multiples dont la simple diffusion et l’absence d’implementation de ces guides de pratique therapeutique. L’elaboration a un niveau national et non pas a un niveau interne peut egalement etre incriminee. La comparaison avec d’autres etudes dans les autres pays montre que le taux de conformite aux recommandations nationales est souvent insatisfaisant : 54 % des patients beneficient dans les 24 heures d’un anticoagulant per os en relais du traitement initial en Suisse [1] contre 66 % en Pennsylvanie [2] . En 2009 et 2010, les soins appropries conformement aux recommandations australiennes ne concernent que 51 % des patients [3] . Ces constatations doivent servir de point de depart a l’elaboration de formations medicales collectives et de strategies internes au sein des etablissements qui traitent la MTEV. Ces mesures sont justifiees par la frequence des MTEV et par l’inutilite et le surcout qu’engendrent certaines de ses therapeutiques.