Deuxième mélanome primitif sous anti-PD-1 : à propos de 2 cas

Introduction Les anti-PD-1 ont revolutionne le pronostic des patients atteints de melanomes metastatiques. Cependant on observe 10 a 15 % d’effets indesirables immunologiques de grades 3–4, ceux-ci etant correles avec une meilleure reponse anti-tumorale. Nous rapportons 2 cas de melanomes apparus sous anti-PD-1 pour des melanomes metastatiques. Observations Observation 1 : un patient de 71 ans, ayant un syndrome des naevus atypiques, etait traite par nivolumab en 1 re ligne pour un melanome nodulaire avec des metastases sous-cutanees et pulmonaires (mutation NRASQ61L ). Alors qu’il etait en reponse complete apres 6 cures, on observait apres la 11 e cure une lesion pigmentee qui devenait plus claire et en dermoscopie une zone centrale de regression. L’histologie etait en faveur d’un melanome SSM, Breslow 0,3 mm, non ulcere, non mitotique. L’immunohistochimie BRAFV600E (IHC VE1) etait negative. Ce 2 e melanome survenait 2 ans apres le premier. Une reprise a 1 cm etait effectuee. Devant la reponse complete prolongee et confirmee par 2 scanners et un TEP-scan, un arret du nivolumab etait envisage. Observation 2 : une patiente de 48 ans etait traitee par nivolumab et radiotherapie cerebrale stereotaxique (sur une dizaine de lesions de 2015 a 2017) pour un melanome in situ type SSM avec des metastases ganglionnaires, pulmonaires, peritoneales, et cerebrales (mutation BRAFV600E ) en 2 e ligne de traitement, apres echec d’une therapie ciblee par dabrafenib + trametinib. Apres 28 cures de nivolumab, alors que la patiente avait une reponse dissociee avec une reponse complete en extra-cerebral et une progression cerebrale depuis la 12 e cure (partiellement controlee par la radiotherapie), on observait l’apparition d’une lesion erythemateuse, pigmentee en peripherie et hypopigmentee au centre et en dermoscopie un reseau pigmentaire tres irregulier et une aire sans structure centrale. L’analyse histologique etait en faveur d’un melanome in situ. L’IHC VE1 etait positive et l’expression de PDL1 negative. Ce 2 e melanome survenait 11 ans apres l’exerese du premier. Une reprise a 5 mm etait realisee. Le nivolumab etait poursuivi ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Des cas de melanomes avaient ete rapportes sous inhibiteurs de BRAF, expliques par l’activation paradoxale de la voie MAPK dans les cellules non mutees BRAF. Nous rapportons les 2 premiers cas de 2 e melanome sous nivolumab. Ces observations sont peut-etre expliquees par le risque estime a 10 % de developper un deuxieme melanome en cas d’antecedent de melanome. Toutefois, la survenue de melanomes primitifs sous anti-PD-1 chez des patients qui par ailleurs repondent au traitement sur les lesions metastatiques est etonnante, en effet on pourrait supposer que le traitement par son action immune previenne l’apparition de deuxieme primitif. Conclusion Nous rapportons 2 cas de 2 es melanomes primitifs apparus chez des patients traites par anti-PD-1 pour un melanome metastatique repondant au traitement.