Estadificación ecográfica axilar en cáncer de mama: capacidad predictiva para carga metastásica axilar de las variables ecográficas ganglionares y su utilidad clínica

INTRODUCCION Y OBJETIVO.- La publicacion de nuevas evidencias sobre la omision de la linfadenectomia (LA) en pacientes diagnosticadas de cancer de mama (CM), con el objetivo de reducir la morbilidad ligada a esta tecnica quirurgica, en grupos seleccionados de pacientes ha abierto un nuevo debate sobre la utilidad de la estadificacion ecografica preoperatoria de la axila, no siendo tan determinante la deteccion de metastasis como la cuantificacion de carga metastasica en la toma de decisiones. Se plantea, por tanto, la vigencia de la estadificacion ganglionar mediante ecografia en CM, siendo ahora el objetivo valorar si la informacion que proporciona dicha tecnica permite predecir el grado de afectacion metastasica o carga axilar, orientando el manejo clinico optimo de estas pacientes en funcion de los protocolos actuales. MATERIAL Y METODO.- Diseno del estudio: estudio analitico retrospectivo. Criterio de inclusion: pacientes consecutivas diagnosticadas e intervenidas por cancer de mama infiltrante en la Unidad de Mama del Hospital Morales Meseguer entre Junio 2011 y noviembre 2014. Criterios de exclusion: estudio de imagen de estadificacion ganglionar o cirugia axilar realizada fuera de nuestro hospital, pacientes sin LA y pacientes metastasicas al inicio. Se incluyeron 540 CM correspondientes a 528 pacientes, tanto con indicacion de tratamiento quirurgico primario (TQP) (n=405) como de quimioterapia neoadyuvante (QN) (n=135). Metodo: En todos los casos se realizo estadificacion ecografica ganglionar regional, incluyendo los tres niveles de Berg de la axila ipsilateral al tumor, hueco supraclavicular y axila contralateral. Se utilizo el ecografo IU22 del sistema (Philips Healthcare International) y sonda lineal de 12-15Mhz. El estudio axilar se realizo en todos los casos por los mismos dos radiologos. Variables a estudio: edad, clinica, tamano tumoral, estadio clinico ganglionar, tipo de cirugia, invasion linfovascular, tipo y grado histologico, perfil molecular, multifocalidad, morfologia ecografica ganglionar, numero de ganglios de sospecha y localizacion anatomica segun niveles de Berg. La morfologia de sospecha ganglionar se clasifico segun criterios descritos por Amonkar: engrosamiento cortical uniforme a partir de 3mm (UN3), engrosamiento focal con desplazamiento de hilio graso (UN4) y la sustitucion completa de hilio graso (UN5). Se realizo PAAF ecoguiada (excepcionalmente BAG) ante ganglio de sospecha con control inmediato de muestra por anatomopatologo. Se correlacionaron todas las variables con el numero de ganglios metastaticos tras la LA en los casos N+ en el grupo con indicacion de TQP: baja carga tumoral (dos o menos ganglios positivos) y alta carga (mas de 2). Se realizo analisis comparativo para las variables descritas del grupo con TQP respecto del grupo con indicacion de QN estudiando, en este segundo grupo, la capacidad predictiva de la ecografia para respuesta completa ganglionar tras el tratamiento. RESULTADOS.- En el analisis univariante de las variables ecograficas, la morfologia ganglionar (UN4,UN5), el numero de ganglios de sospecha (>2) y la localizacion ganglionar (nivel II/ III de Berg) presentan una relacion estadisticamente significativa con la alta carga metastasica ganglionar (p<0,001), con un VPN del 99%. En el analisis multivariante, la PAAF (OR 22,3, IC95% 2,6-194), la morfologia ganglionar (OR 14,1 IC95% 1,8-109,7), y el numero de ganglios de sospecha (OR 2,101 IC95% 1,048-4,211), presentan una relacion independiente estadisticamente significativa con la variable "carga metastasica". Al excluir la PAAF del analisis multivariante, la morfologia ganglionar y el numero de ganglios de sospecha y la presencia de invasion linfovascular resultan variables independientes predictoras de alta carga (OR 3,318 IC95% 1,219-9,035). La eco-postQN se muestra como como variable independiente predictora de respuesta completa ganglionar (OR=6,679, IC95% 1,899-23,489). CONCLUSIONES.- La informacion que proporciona la ecografia ganglionar axilar en la estadificacion de las pacientes con CM predice el grado de afectacion metastasica o carga axilar, orientando su manejo clinico optimo en funcion de los protocolos actuales. INTRODUCTION AND OBJECTIVE. New evidences on avoiding axillary lymphadenectomy for selected breast cancer (BC) patients with the aim of preventing its associated morbidity have elicited a new debate. Nodal axillary burden seems to be more reliable than simple diagnosis of nodal involvement for an adequate patient management, making BC US axillary staging value a matter of current discussion. Our objective is to find out whether the information of axillary US is reliable for the assessment of metastatic lymph node burden in the axilla in order to guide a state-of-the-art BC treatment. MATERIALS AND METHODS: Design: retrospective analytical study. Inclusion criteria: consecutive patients diagnosed and treated for infiltrating BC at Morales Meseguer Hospital between June 2011 and November 2014. Exclusion criteria: diagnosis been made outside our centre, lymphadenectomy not performed when indicated and patients with systemic metastasis. Sample: 540 BC were included corresponding to 528 patients, 405 BC with surgery as first treatment and 135 with primary chemotherapy. Methods: we performed an US axillary staging in every case. US scan includes a three Berg's levels assessment of both axillae and supraclavicular fossa. A Philips Healthcare International IU22 US with a 12-15Mhz lineal probe was used by the 2 expert breast radiologists involved in the study. Variables included were: age at diagnosis, clinical presentation, type of surgery performed, size of the tumour, lymph node clinical stage, vascular-lymphatic invasion, histologic type and grade, molecular profile and multifocality, lymph node US morphology, number of suspected metastatic lymph nodes and location (following Berg's levels). Lymph node morphology was classified following modified Amonkar's criteria: uniform cortical : UN3 (? 3 mm cortex with uniform cortical thickness), UN4 (localised bulge of cortex > 3 mm, eccentric displacement of fatty hilum) and UN5 (enlarged node with no fatty hilum). An FNA (exceptionally a core needle biopsy) was performed when suspicious lymph nodes were identified. An analysis of clinical and US variables for the prediction of axillary tumor burden (low [<3] vs high ?3] was performed for the group with initial surgery and compared with the group of primary chemotherapy. In the latter group a specific analysis to evaluate the accuracy of axillary US in predicting complete axillary response was accomplished. RESULTS: Univariate analysis showed that lymph node US morphology (UN4 and UN5), number of suspicious lymph nodes (>2) and location (Berg's level II and III) were statistically associated (p < 0.001) with a high axillary burden with a 99% NPV. In multivariate analysis, positive FNA (OR 22,3; 2,6-194), lymph node US morphology (OR 14,1 IC95% 1,8-109,7) and number of suspicious lymph nodes (OR 2,1 IC95% 1,1-4,2) showeda statistical relationship with the variable "axillary burden". When FNA was excluded from the analysis, lymph node US morphology, number of suspicious axillary nodes and lympho-vascular invasion were independently associated with high axillary burden (OR 3,3 IC95% 1,2-9,). Post chemotherapy US was an independent predictor of complete axillary response (OR=6.7 [1.9-23.5]) CONCLUSION: Information provided by US axillary staging in breast cancer patients can predict the axillary burden of the disease, guiding their optimal management according to current clinical guidelines.