Traitement chirurgical mini-invasif du pectus excavatum chez l’enfant : résultats préliminaires à propos de 25 cas

Resume Le pectus excavatum (PE) est une malformation congenitale responsable essentiellement d’un aspect inesthetique et beaucoup plus rarement de problemes compressifs. Les traitements classiques consistent en un comblement de l’excavation ou a la reconstruction thoracique a ciel ouvert (technique de Ravitch). Le traitement decrit par Nuss consiste au relevement du sternum par une plaque metallique retrosternale mise en place sous controle thoracoscopique. Nous presentons les premiers resultats d’une serie de 25 enfants operes selon ce principe. Materiels et methodes Vingt-cinq patients ont ete operes entre fevrier 2004 et avril 2007 par le meme operateur. Dix-neuf d’entre eux presentaient une indication cosmetique pure. Les six autres patients etaient consideres comme severes avec un retentissement cardiorespiratoire. On notait dans ce groupe deux maladies de Marfan et deux patients presentant des antecedents de chirurgie cardiothoracique. La technique a toujours consiste en la mise en place d’une plaque retrosternale par deux incisions laterales. L’intervention s’est faite sous exclusion pulmonaire droite et controle thoracoscopique dans 21 cas. Dans quatre cas particulierement severes, un abord sous-xiphoidien a ete necessaire, rendant inutile le controle endoscopique. La severite de la lesion est appreciee par l’index TDM de Haller. Les patients ont tous eu un suivi clinique regulier (trois semaines, trois mois, puis tous les six mois) avec evaluation de la douleur, de la satisfaction du resultat cosmetique et de l’amelioration percue de la fonction respiratoire. Resultats Le resultat cosmetique a ete juge positif chez 24 patients. Un patient s’est declare non satisfait (forme asymetrique avec un seul implant). Cinq patients ont presente des complications mineures sans repercussion sur le resultat esthetique ou fonctionnel. Un deplacement secondaire de plaque a necessite une reprise a j15. Les suites ont ete simples (sortie a j7 et reprise des activites a trois semaines). L’ablation du materiel a ete realisee d’un a deux ans apres la pose. A ce jour, 13 patients ont beneficie de l’ablation de leur materiel sans complication, ni perte du resultat initial. Discussion L’indication princeps de la technique de Nuss reste le PE symetrique chez l’enfant de sept a 14 ans. La faible rancon cicatricielle rend la technique interessante dans les formes cosmetiques pures. A partir de cette serie, notre technique a evolue vers certains amenagements en fonction de la gravite et de l’etiologie de la lesion. La complication principale retrouvee dans la litterature est la mobilisation secondaire des plaques. Ce probleme est facilement controle par la fixation de la plaque a une cote. Au cours de notre experience, nous avons modifie le dessin de l’implant afin d’ameliorer sa tolerance et sa stabilite. Dans les formes asymetriques, la mise en place de deux plaques permet une meilleure efficacite. Lorsque se presente une forme majeure ou lorsque existent des antecedents cardiorespiratoires, nous recommandons une courte incision sous-xiphoidienne afin de liberer les adherences pleurales et pericardiques. Dans cette alternative, un controle thoracoscopique n’est pas necessaire. Moyennant ces amenagements simples cette technique gagne en fiabilite dans les indications cosmetiques et peut s’etendre aux formes particulieres que constituent les collagenoses et les deformations postoperatoires.