Une maladie de Niemann-Pick type B révélée tardivement par une polyglobulie associée à une thrombopénie

Introduction La maladie de Niemann-Pick de type B est une maladie de surcharge lysosomale, de transmission autosomique recessive, liee a l’accumulation tissulaire de sphingomyeline, secondaire au deficit en sphingomyelinase acide par mutation du gene SMPD1. Dans l’etude prospective de McGovern et al., de 2008 portant sur 59 patients, le tableau clinique etait represente par une hepatosplenomegalie, des manifestations hemorragiques et des arthralgies. Au total, 90 % presentaient une atteinte pulmonaire interstitielle au scanner, de degre variable, avec une alteration de la DLCO dans 76 % des cas mais seuls 42 % presentaient une dyspnee. Le bilan biologique retrouvait une thrombopenie, une anemie, une leucopenie ; un profil lipidique atherogene avec une diminution du HDL-cholesterol, une elevation du cholesterol total et une elevation des triglycerides ; et une cytolyse hepatique. Nous rapportons le cas d’un homme de 70 ans atteint d’une maladie de Niemann-Pick de type B, revelee par une polyglobulie et une thrombopenie. Observation Un homme de 70 ans aux antecedents d’hypertension arterielle et de dyslipidemie, presente une thrombopenie a 100 G/L depuis l’âge de 52 ans, d’aggravation recente a 37$G/L. L’examen clinique retrouve une splenomegalie mesuree a 17,6 cm a l’echographie, des crepitants au niveau des bases pulmonaires sans retentissement fonctionnel. Le bilan biologique montre une polyglobulie confirmee par la mesure isotopique de la masse sanguine. La recherche de la mutation Jak2 V617F est negative et le dosage de l’EPO est normal. La fonction renale, le bilan hepatique et les LDH sont normaux, il n’y a pas de syndrome inflammatoire. Le bilan immunologique est sans particularite. Le myelogramme retrouve une moelle riche avec une lignee megacaryocytaire augmentee, sans exces de blastes, avec des signes de dyserythropoiese moderee et un exces d’histiocytes. La biopsie osteo-medullaire retrouve de nombreux histiocytes « bleu de mer », sans arguments pour un syndrome myeloproliferatif chronique. Cet aspect est tres evocateur d’une maladie de Niemann-Pick. Le dosage de la lysosphingomyeline plasmatique eleve a 6,7 nmol/L (N  Discussion Il s’agit d’un cas atypique de maladie de Niemann-Pick de type B revelee tardivement avec un debut des symptomes a 52 ans et un diagnostic fait a 70 ans. Dans la serie de Lidove et al., le diagnostic est souvent pose avant 30 ans (47 %), a un âge median de 11,5 ans. L’originalite de ce cas reside aussi en l’absence d’atteinte pulmonaire cliniquement significative et des lesions scannographiques discretes. Alors que Wasserstein et al. ont decrit l’atteinte pulmonaire de la maladie de Niemann-PicK de type B comme progressive avec une evolution vers l’aggravation, il est etonnant qu’a l’âge de 70 ans et 18 ans apres la decouverte des anomalies hematologiques, ce patient n’ait qu’une atteinte pulmonaire minime et asymptomatique. Par ailleurs, l’atteinte hematologique de la maladie de Niemann-Pick de type B est representee par des cytopenies avec une nette predominance de la thrombopenie. L’hemoglobine reste peu modifiee dans la plupart des series, evoquant une possible imputabilite de l’atteinte respiratoire a l’origine d’une hypoxie, d’une stimulation de l’erythropoiese et de la correction d’une eventuelle anemie. L’existence d’une reelle polyglobulie est peu decrite dans la litterature. Elle ne peut cependant etre liee a l’atteinte respiratoire chez notre patient et reste donc inexpliquee. Conclusion Le phenotype du deficit en sphingomyelinase acide est heterogene avec parfois des manifestations plus attenuees et atypiques, sans cytopenies ou alteration franche de la fonction respiratoire. La thrombopenie et l’hepatosplenomegalie restent les signes les plus evocateurs de la maladie et doivent faire rechercher la presence caracteristique d’histiocytes bleu de mer a l’analyse anatomopathologique et realiser le dosage de l’activite enzymatique de la sphingomyelinase acide.