Augmentation de l’incidence des leishmanioses cutanées pures multifocales et difficultés de prise en charge

Introduction A cote des formes viscerales et cutaneomuqueuses dont le pronostic et l’enjeu therapeutique sont differents, les formes strictement cutanees des leishmanioses sont dues a plusieurs especes dont Leishmania major (Lm). La leishmaniose cutanee (LC) est une lesion cutanee indolente, ulceree, infiltree, ± crouteuse et erythemato-squameuse. Les sujets immunodeprimes peuvent presenter des formes profuses, parfois avec une disposition sporotrichoide. Notre objectif etait de decrire l’evolution de la presentation clinique et la prise en charge des leishmanioses cutanees ces 5 dernieres annees. Materiel et methodes Etude monocentrique retrospective realisee a partir des declarations de cas parvenues au Centre national de reference des leishmanioses (CNR-L). Tous les cas de LC a Lm declares entre janvier 2013 et mai 2018 ont ete inclus. Resultats Depuis 2013, 39 cas de LC a Lm ont ete declares. Une augmentation des cas de LC a Lm (+ 300 % en 5 ans), avec en particulier des formes multifocales chez des sujets immunocompetents etait observee. La contamination avait eu lieu pour la majorite des patients dans la region d’Errachidia au Maroc. Dix (25,6 %) patients presentaient des formes multifocales entre 2015 et 2018 (aucun en 2013). Le fluconazole a ete utilise dans 40 % des cas, et le Glucantime ® IM dans 10 % des cas ( Tableau 1 ). Discussion Ces modifications epidemiologiques et cliniques depuis 5 ans pourraient etre expliquees par des causes climatiques avec une proliferation des gerbilles (reservoirs) et/ou des phlebotomes (insectes vecteurs) et genetiques avec des mutations pouvant etre responsables de differences de virulence. Bien que les lesions regressent spontanement, il peut y avoir une importante rancon cicatricielle sur des zones exposees. A partir de 4 lesions, ou si le diametre depasse 3 cm, ou en cas d’echec du traitement local, des traitements systemiques sont proposes tels que le Glucantime ® IM associe a la pentoxyphilline pendant 20 jours consecutifs (niveau de preuve A), a administrer sous surveillance cardiologique et avec des risques d’hepatite ; le fluconazole pendant 6 semaines (niveau de preuve B) peut egalement etre propose. La paromomycine topique (PT) n’est pas disponible en France, mais son efficacite est evaluee a 80 % en 6 semaines dans un essai contre placebo, sans aucun effet secondaire grave rapporte. Des succes de la phototherapie dynamique (PTD), y compris en lumiere du jour, ont ete rapportes, avec un nombre maximum de 8 seances. Conclusion La LC a Lm a un pronostic uniquement esthetique. Devant une augmentation des formes multifocales, il est necessaire de pouvoir proposer des traitements systemiques mais presentant un profil de tolerance optimal et utilisables chez l’enfant. Dans ces indications, la PT et la PTD semblent prometteurs dans la litterature.