Chimiothérapie d'induction et préservation laryngée : qu'en est-il en pratique ?

La chirurgie radicale laryngee suivie de radiotherapie a ete longtemps l'attitude standard de reference dans le traitement des carcinomes epidermoides evolues du pharyngo-larynx. La chimiotherapie d'induction suivie de radiotherapie est recemment apparue efficace dans les strategies de preservation laryngee. Les resultats obtenus dans les etudes randomisees de preservation laryngee sont-ils reproduits en dehors de ces essais ? Patients et methodes : Nous avons realise une etude retrospective concernant les patients porteurs d'un carcinome epidermoide du pharynx ou du larynx, pris en charge au centre Oscar-Lambret de 1986 a 1995, ayant beneficie d'un protocole de preservation laryngee. Tous les patients ont beneficie d'une chimiotherapie d'induction suivie de radiotherapie ou de chirurgie radicale et radiotherapie. Aucun n'avait d'antecedent carcinologique et tous etaient porteurs de tumeur operable necessitant une laryngectomie totale. Le protocole de chimiotherapie utilise associait le cisplatine (100 mg/m2) a J1 et le 5-fluoro-uracil (5FU) (1 000 mg/m2) de J1 a J4 ou J5. La radiotherapie a ensuite ete realisee chez les repondeurs (reponse complete ou partielle > 50 %). En cas de non-reponse, une laryngectomie totale suivie de radiotherapie etait realisee. Nous avons compare les resultats obtenus chez les patients inclus dans des etudes cliniques avec les resultats obtenus chez des patients ayant beneficie des strategies de preservation laryngee hors etude. Resultats : Cent huit patients etaient evaluables pour cette etude. Cinquante-deux avaient ete inclus dans des essais cliniques de preservation laryngee (groupe 1) tandis que 56 (groupe 2) avaient beneficie du protocole de preservation laryngee sans pouvoir etre inclus dans un essai clinique pour diverses raisons. Nous n'avons pas trouve de difference statistique significative entre ces deux groupes concernant la repartition par sexe, le statut ganglionnaire ou le statut metastatique. Les patients du groupe 2 etaient plus frequemment porteurs d'une tumeur a point de depart larynge (31 versus 17 ; p = 0,03). Dans le groupe 1, les patients avaient plus souvent des tumeurs classees stade III et plus rarement des tumeurs classees stade IV. Nous n'avons pas observe de difference de toxicite liee a la chimiotherapie dans les groupes, a l'exception de la toxicite hematologique de grade III et IV apres le deuxieme cycle (0 patient dans le groupe 1 et 8 patients dans le groupe 2 ; p = 0,02). A l'issue du traitement initial, le taux de reponse complete n'etait statistiquement pas different entre les groupes 1 et 2 (88,2 % versus 78 % ; p = 0,27). Un traitement chirurgical a ete realise pour 46 patients sans difference statistique entre les deux groupes. Une preservation laryngee a pu etre realisee dans 55,8 % (29/52) des cas dans le groupe 1 et dans 53,6 % (30/56) des cas dans le groupe 2. Les causes de deces ont ete identiques dans les deux groupes. La survie globale des 108 patients etait de 81,5 % a 1 an, 49,6 % a 3 ans et 35,3 % a 5 ans avec une survie mediane de 3 ans. Il n'y avait pas de difference statistiquement significative entre les groupes. Quel que soit le groupe, certains des parametres etudies ont semble avoir une influence sur la survie globale tels que la classification T (p = 0,04), la reponse a la chimiotherapie (p = 0,006), la rupture capsulaire (p = 0,03) et la reponse a la fin du traitement (p = 0,001). Conclusion : La chimiotherapie d'induction apparait efficace dans les strategies de preservation laryngee mais son utilisation quotidienne « en routine » semble prematuree. Toutefois, les resultats obtenus dans le groupe hors essais permettent, dans les strategies de preservation laryngee, d'esperer une bonne reproductibilite des resultats en pratique courante, a condition que la prise en charge soit effectuee par des equipes experimentees dans ce domaine. Les effets a long terme de tels protocoles doivent etre evalues. L'augmentation des infections du site operatoire apres chimiotherapie, recemment mise en evidence, devra, si ces donnees sont confirmees, etre integree dans les etudes cout-efficacite de telles strategies. La preservation laryngee reste une option therapeutique tres interessante mais ne peut pas encore etre consideree comme une reference therapeutique.