Management of aortic coarctation at the adult age

Le traitement classique de la coarctation de l'aorte est la resection suture effectuee par thoracotomie gauche. Cependant depuis une vingtaine d'annees, les techniques d'angioplastie avec dilatation par sonde a ballonnet et plus recemment combinee a la mise en place d'endoprothese supplantent de plus en plus la chirurgie chez l'adulte aussi bien dans les formes natives que les recoarctations. Il est classique de choisir le diametre du ballon et/ou de l'endoprothese a celui de l'aorte isthmique ou transverse d'amont sans depasser celui de l'aorte au diaphragme. Par ailleurs, la tendance actuelle est de recommander la mise en place d'endoprothese en cas de stenose serree, tubulaire, longue, associee a une hypoplasie d'amont et en cas de gradient residuel persistant apres dilatation. Les complications des techniques percutanees sont un risque de restenose (11-15 %), la survenue d'anevrysme (5 %) et un risque minime de dissection. Cependant, il est admis que la mise en place d'endoprothese est grevee de moins de complications que la dilatation seule ou la chirurgie. Apres correction, le probleme le plus frequent est la persistance d'une HTA, souvent en rapport avec la presence d'un gradient isthmique. La coarctation est par ailleurs souvent associee a une bicuspidie aortique dans pres de 50 % des cas et celle-ci peut evoluer vers une stenose et/ou une insuffisance necessitant une chirurgie correctrice. Dans ce cas, il faut aussi rechercher une dilatation de l'aorte qui peut avoir une evolution anevrysmale. D'autre part, la grossesse est le plus souvent emaillee d'HTA pour la maman. Les risques sont l'avortement et pour le futur enfant : une prematurite, un retard de croissance voire un risque faible de recurrence de cardiopathie. Chez la femme enceinte, le suivi doit etre multidisciplinaire et dans la mesure du possible, les problemes de stenose residuelle, d'anevrysme et d'HTA doivent etre controles et corriges avant tout desir de grossesse. En pratique, le suivi a moyen et long terme doit etre effectue par des equipes specialisees et doit associer l'examen clinique, la recherche d'HTA avec un profil tensionnel d'effort et une mesure ambulatoire de la pression arterielle, l'echo-Doppler pour etudier la crosse et la valvule aortique et l'IRM qui est devenue l'examen de reference pour l'imagerie de la crosse. Apres une premiere expertise, ces examens sont probablement a repeter tous les 2 ou 5 ans chez les adultes ou plus rapidement en fonction des resultats initiaux.