Que reste-t-il des indications de l’ostéosynthèse dans les fractures fémorales intra-capsulaires du patient de plus de 80 ans ? Analyse multivariée d’une série multicentrique prospective

Resume Introduction Dans le traitement des fractures intra-capsulaires de l’extremite proximale du femur du sujet âge, les indications d’arthroplastie ont tendance a se generaliser y compris dans les fractures non ou peu deplacees. Cependant, l’apport de l’arthroplastie en terme de mortalite et de complications n’est pas demontre notamment pour les fractures non ou peu deplacees. Aussi, nous avons mene une etude prospective afin : 1) d’evaluer le taux de mortalite precoce de ces deux modes de traitement, 2) d’identifier les facteurs de risque de complications, 3) et d’identifier les facteurs predictifs de degradation fonctionnelle. Hypothese L’hypothese etait que l’arthroplastie et l’osteosynthese chez les patients de plus de 80 ans offraient des resultats identiques. Materiel et methode Une etude multicentrique prospective a inclus tous les patients de plus de 80 ans victimes d’une fracture intracapsulaire du col femoral pendant l’annee 2014 dans huit centres. Les donnees biometriques ont ete collectees ainsi que les scores de geronto-traumatologie de Parker, de Katz et le score mini-nutritionnal assessment (MNA) en preoperatoire et a 6 mois. Les resultats ont ete etudies sous forme d’une analyse multivariee. La population etudiee comportait 418 femmes et 124 hommes, d’âge moyen de 87 ± 4 ans. Les fractures Garden I, II III et IV ont respectivement interesse 56, 33, 130 et 323 patients. Une arthroplastie a ete posee chez 494 patients et une osteosynthese realisee 48 fois. Resultats La mortalite a 6 mois etait de 16,4 % sans difference significative entre les deux groupes. L’analyse multivariee des facteurs de risque de mortalite n’identifiait que le sexe masculin et un score ASA eleve (respectivement odd ratio [OR] 3,4 [2,0–5,8] ; p  = 0,001 et OR 1,5 [1,0–2,2] ; p  = 0,02). Un score de Parker et un hematocrite eleves etaient des facteurs protecteurs independants avec une puissance predictive de 75 % (respectivement OR 0,8 [0,7–0,9] ; p  = 0,001 et OR 0,5 [0,3–0,8] ; p  = 0,01). Des effets « seuil » de 2 pour le score de Parker et de 37 % pour l’hematocrite majoraient ce risque (respectivement OR 1,8 [1,1–2,3] ; p  = 0,001 et OR 3,3 [1,9–5,5] ; p  = 0,02). Les complications generales ont ete constatees chez 5,5 % des patients dont 1,4 % infection du site operatoire, toutes apres arthroplastie. Les pertes sanguines etaient significativement superieures dans le groupe arthroplastie (311 ± 197 ml versus 201 ± 165 ml ; p p  = 0,014). Discussion Aucun traitement n’a montre de superiorite sur la mortalite et le devenir fonctionnel dans les fractures intra-capsulaires du femur proximal. Le taux de mortalite precoce est en concordance avec la litterature. L’analyse de cette cohorte a mis en evidence des variables non modifiables – âge, autonomie preoperatoire, sexe – mais identifient d’autres facteurs potentiellement controlables telle l’hematocrite et les pertes sanguines. Conclusion L’osteosynthese des fractures intra-capsulaires non ou peu deplacees reste justifiee. Niveau de preuve Niveau III, etude prospective cas temoin.