Améliorer la pertinence des stratégies médicales

RESUME C’est le but que s’etait fixe le groupe de travail de l’Academie nationale de medecine compose de sept membres sous la direction de Rene Mornex pour essayer d’obtenir une medecine sobre qui dans une approche humaniste soigne mieux au moindre cout. Vingt-six auditions de diverses personnalites essentiellement medicales (soit internes soit externes a l’Academie), mais aussi administratives, ministerielles, ou institutionnelles sont venues nourrir, critiquer, ou renforcer nos propres reflexions, qui s’appuyaient aussi sur les 7 rapports ou communiques precedemment produits et diffuses par notre Academie. La premiere partie a consiste a faire un etat des lieux qui a permis de constater que si la connaissance des recommandations des bonnes pratiques edictees par l’HAS etait bonne, leur application ne l’etaient pas, raisons de nombreuses derives, pour les bilans de sante, pour les depistages de masse (exemple PSA), pour les examens biologiques trop souvent reclames « en bloc », ou d’imagerie legere (comme l’echographie) ou lourde (Scanner, IRM) trop souvent utilisee en premiere ligne devant une pauvrete voire une absence de l’examen clinique. Ces derives pouvaient s’etendre aux prescriptions medicamenteuses, voire aux actes chirurgicaux a la mode souvent permis par l’acces direct au chirurgien sans intermediaire medical ou paramedical. L’etude des responsabilites retrouve la modification des conditions d’exercice avec la presence de plus en plus frequente de l’ecran d’ordinateur s’interposant entre praticien et patient qui ne favorise ni l’interrogatoire ni l’examen clinique. Mais aussi l’activite medicale est sensibilisee de plus en plus par le principe de precaution et le risque de judiciarisation, facteurs declenchant les prescriptions larges « pour se couvrir », temoin en realite d’une attitude defensive deletere, illusoire et inefficace, comme l’ont montre nos auditions assurancielles ou juridiques. Bien sur enfin l’environnement societal par la voix envahissante des medias souvent irresponsables vis-a-vis du patient mais favorisantes pour le consumerisme medical et l’exigence de rapidite exigee par le malade aussi bien pour le diagnostic ou la therapeutique. Les pistes d’ameliorations devront 1 : d’abord se tourner vers l’enseignement de la medecine avec en particulier une reforme serieuse et complete du 2e cycle de la formation initiale du medecin. La segmentation extreme cree par la succession des « certificats de specialites » n’aboutit qu’a une succession d’assimilationregurgitation qui gene non seulement la prise en compte globale du malade mais aussi la memorisation de la semiologie de base et son integration dans l’ensemble du malade ne favorisant pas du tout les choix strategiques des examens complementaires biologiques ou d’imagerie, pas plus que les orientations therapeutiques. L’enseignement clinique doit se faire sur une duree plus longue que les 3 mois actuels avec des enseignements transversaux y compris la pharmaco therapeutique quasiment inexistante. Surtout une evaluation a intervalles reguliers devrait permettre ou non de se presenter au fameux Examen Classant National qui actuellement est le seul but des etudiants en Medecine qu’ils preparent en « bachotant », qui est rempli de lacunes (pas de points negatifs, pas de question sur la strategie diagnostique, pas plus que de questions sur avantages/inconvenients de telle ou telle therapeutique, etc.) D’ou une refonte complete de cet examen classant s’impose. La formation medicale continue, avancee considerable, doit etre revue pour la rendre encore plus efficace en la sortant si possible de plus en plus independante ou controlee vis-a-vis des marketings commerciaux. 2 : Le developpement des recommandations de bonne pratique clinique, souvent coordonnee par l’HAS, est une bonne chose et sont consultes mais souvent avec des textes trop longs de sorte qu’ils sont peu appliques. Ils ne devraient pas depasser 2 pages et donner surtout des indications de cadrage de la pathologie rapportee. 3 : L‘organisation des soins doit tourner de plus en plus vers le parcours de soins et le regroupement des competences aussi bien publiques que privees, avec le developpement des reseaux regionaux, bases sur l’auto adhesion, la reconnaissance par le praticien lui-meme de ses limites de competence medicale et de plateaux techniques. Ceci realise vraiment la strategie pertinente pour chaque pathologie et chaque patient. Les Reunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) obligatoires pour les pathologies du Cancer en sont aussi un bon exemple si elles gardent un caractere impartial et humain en y incluant fortement le medecin traitant. L’imagerie medicale meriterait une telle reorganisation ou le choix de l’imagerie pertinente reviendrait a l’imageur lui-meme. De meme a l’exemple de plusieurs pays d’Europe, les centres charges des pathologies lourdes devraient etre en nombre limite repartis sur tout le territoire national en accord inter-regional avec les diverses ARS. Les exemples des Instituts de cancerologie dans certains pays ou des « traumas centers » dans d’autres meriteraient d’etre examines. Le mode de financement « dit a l’activite » (T2A) facteur de glissements nefastes et dans les indications et dans les actes, doit etre revu pour valoriser la pertinence et la qualite. Par ailleurs la remuneration des activites medicales devraient valoriser l’acte intellectuel par rapport a l’acte technique ce qui est l’inverse de l’etat actuel, avec les 3 leviers dont pourrait disposer la CNAM : Nomenclature, Entente prealable, Controles avec pour ces derniers l’utilisation d’interlocuteurs adaptes, plus âges, plus experimentes, plus specialises. La pertinence des strategies medicales est une caracteristique essentielle du bon exercice de la medecine. Sous la responsabilite totale des medecins, etat d’esprit, synonyme de qualite et de securite, s’enseigne par compagnonnage, evolue constamment, n’entrave pas les innovations, tout en realisant une efficience economique en ameliorant la qualite des soins respectant les droits fondamentaux du patient.