Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF

Resume Objectif L’objectif de cette revue de la litterature etait de s’accorder sur une definition des lesions obstetricales du sphincter anal (LOSA), d’en determiner la prevalence et les facteurs de risque. Methodologie Revue exhaustive de la litterature concernant les lesions obstetricales du sphincter anal (LOSA), etablissement de niveaux de preuve (NP) et de grades de recommandation selon la methodologie des recommandations pour la pratique clinique. Resultats Pour classer les dechirures perineales obstetricales, nous avons utilise la classification de l’OMS-RCOG en 4 degres de gravite. Pour designer les dechirures obstetricales du sphincter de l’anus, nous avons utilise l’acronyme LOSA (lesions obstetricales du sphincter de l’anus) plutot que les termes de « perinee complet » ou de « perinee complet complique ». Les LOSA avec une atteinte isolee du sphincter anal externe (3a et 3b) semblent avoir un meilleur pronostic fonctionnel que les LOSA avec atteinte du sphincter anal interne ou de la muqueuse rectale (3c et 4) (NP3). La prevalence des femmes presentant des symptomes ano-rectaux augmente avec la severite des LOSA (NP3). A long terme, 35 a 60 % des femmes ayant eu une LOSA presentent une incontinence anale ou fecale (NP3). La prevalence des LOSA toutes populations confondues est comprise entre 0,25 a 6 %. La prevalence des LOSA chez les primipares est comprise entre 1,4 et 16 % ; elle est plus importante que chez les multipares (0,4 a 2,7 %). En cas d’antecedent de LOSA, la prevalence des recidives varie entre 5,1 et 10,7 % a l’accouchement suivant. La formation et la sensibilisation des praticiens de la naissance au diagnostic de LOSA ameliore la detection des LOSA en salle de naissance (NP2). L’experience professionnelle est associee a une meilleure detection des LOSA (NP3). La formation continue des professionnels de la naissance au diagnostic et a la reparation des LOSA doit etre encouragee (Grade C). En cas de dechirure perineale de grade 2, l’utilisation de l’echographie en salle de travail ameliore le diagnostic des LOSA (NP2). Cette aide diagnostique diminue la prevalence des symptomes d’incontinence anale severe a 1 an (NP2). Le diagnostic de LOSA est ameliore par l’utilisation de l’echographie endo-anale dans le post-partum (72 h–6 semaines) (NP2). Les principaux facteurs associes a la survenue de LOSA sont : la nulliparite et l’accouchement instrumental ; les autres sont l’âge maternel eleve, l’antecedent de LOSA, la macrosomie, l’episiotomie mediane, la presentation cephalique en variete posterieure, et un travail long (NP2). La presence d’une lesion peri-anale (fissure peri-anale, fistule ano-rectale ou recto-vaginale) est associee a une augmentation du risque de dechirure du 4 e  degre (NP3). La maladie de Crohn sans atteinte peri-anale n’est pas associee a un sur-risque de LOSA (NP3). Un antecedent de mutilation sexuelle (tous types confondus) n’est pas associe a un sur-risque de LOSA. En cas de mutilation sexuelle de type III, une desinfibulation avant l’accouchement est associee a une diminution du risque de LOSA (NP3) ; dans cette situation, une desinfibulation est recommandee avant l’accouchement (Grade C). Conclusion Il est necessaire d’utiliser une definition consensuelle des LOSA afin d’ameliorer leur depistage et leur prise en charge.