Dissection aortique traitée par corticothérapie

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite granulomateuse des gros vaisseaux, atteignant les patients de plus de 50 ans et affectant l’aorte dans 20 a 65 % des cas [1] . Au moment du diagnostic d’aortite, un anevrysme de l’aorte ascendante ou une dissection de l’aorte est identifie dans 19,2 et 6,8 % des cas respectivement [2] . Leur prise en charge est generalement chirurgicale et peu de donnees sont disponibles concernant l’efficacite du traitement medical. De plus, le lien entre l’atteinte inflammatoire de l’aorte et la survenue d’un anevrysme ou d’une dissection n’est pas encore clairement etabli. Observation Une patiente de 81 ans ayant pour antecedents une embolie pulmonaire traitee par anti-vitamine K, une hypertension arterielle et une cardiopathie hypertensive a ete hospitalisee en raison de douleurs dorsales survenues brutalement lors d’un effort de courte duree. Le bilan complementaire realise en premiere intention a montre : ECG normal, troponines  Coxiella burnetii negative, un TPHA VDRL et un Quantiferon ® negatifs. L’echocardiographie n’a pas retrouve d’argument en faveur d’une endocardite infectieuse. En dehors de douleurs des ceintures, il n’y avait pas de signe d’ACG. La recherche d’ANCA, de FR et d’anticorps anti-CCP est revenue negative. L’echo-doppler des arteres temporales etait normal. La biopsie d’artere temporale n’a pas montre de lesion de vascularite. La TEP a montre une hyperfixation moderee au niveau aortique et des arteres des membres superieurs. Le diagnostic d’ACG a BAT negative avec atteinte aortique et des arteres des membres superieurs a donc ete retenu. Un traitement chirurgical a ete discute devant la presence d’une lesion aortique douloureuse presentant un risque de rupture, mais n’a pas ete retenu. Envisager une mise a plat et pontage par thoracotomie, sous circulation extra-corporelle, paraissait lourd compte tenu du terrain et a ete refuse par la patiente. La mise en place d’une endoprothese par voie femorale aurait pu traiter la lesion proximale mais pas la lesion distale en raison de la proximite de l’ostium des arteres viscerales. Un traitement par nicardipine et une corticotherapie (1 mg/kg/j) ont ete debutes. Un mois plus tard, la patiente etait asymptomatique, la CRP inferieure a 2,9 mg/L et l’angioscanner aortique montrait une diminution de la taille des hematomes intra-muraux et de l’epaississement parietal de l’aorte. Six mois plus tard, la patiente recoit 10 mg/j de prednisone. Elle est asymptomatique et le CRP est inferieure a 2,9 mg/L. L’angioscanner montre une diminution de l’epaississement parietal de l’aorte (2,5 mm) et surtout une disparition des ulcerations et des hematomes parietaux, sans evolution anevrysmale. Il n’y a plus d’indication chirurgicale. Discussion La dissection aortique est une complication grave de l’ACG [2] . Cette observation illustre l’evolution naturelle d’une aortite non traitee au cours d’une ACG et confirme le lien entre aortite et dissection aortique au cours de l’ACG [1] , [2] . Conclusion De facon interessante, la corticotherapie peut permettre d’eviter une intervention chirurgicale complexe en diminuant l’inflammation vasculaire et en permettant la guerison des ulceres, comme ce fut le cas dans cette observation.