NECROSE MANDIBULAR EM ADOLESCENTE COM LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA SOB QUIMIOTERAPIA MIELOABLATIVA

A leucemia mieloide aguda (LMA) e o segundo tipo de leucemia mais comum em criancas e adolescentes, sendo necessarios, protocolos quimioterapicos mieloablativos que podem gerar complicacoes desafiadoras a equipe multidisciplinar. Paciente do sexo masculino, 13 anos, diagnosticado com LMA recidivada, em fase de condicionamento para transplante de celulas-tronco hematopoieticas (TCTH), submetido a quimioterapia com citarabina e idarrubicina. Internou por neutropenia febril, pancitopenia severa (hemoglobina: 6,7g/dl; hematocrito: 19%; leucocitos totais: 50/mm3; neutrofilos e segmentados: 500/mm3; eosinofilos, linfocitos tipicos e monocitos: 0/mm3; e plaquetas: 15.000/mm3) e tosse associada a dor toracica. Queixou-se de ardencia em mucosa jugal bilateral e palato duro. Exame intraoral revelou leucoedema em borda de lingua bilateral, edema e eritema generalizado em trigono retromolar direito, palato duro e mole, ulceras de leito eritematoso e halo esbranquicado em gengiva marginal palatina de 2°molar superior direito, 2°pre-molar e 2°molar esquerdo, caracterizando Mucosite oral tratada com Laserterapia de baixa potencia (Therapy XT - DMC®; potencia - 100mW; comprimento de onda - 660nm; energia total - 2J) e cuidados especificos. Alem disso apresentou abaulamento osseo em regiao posterior de maxila e mandibula direito. Prescrito meropenem, vancomicina, anfotericina B e bochecho com clorexidina 0,12% sem alcool a cada 6 horas, porem novo ciclo de quimioterapia foi adiado por nao haver recuperacao medular. Paciente evoluiu com prostracao, febre alta persistente, surgimento de tecido necrotico e osso exposto em regiao lingual de mandibula posterior, associados a mobilidade dentaria, dor intensa e assimetria facial decorrente de edema de rapida evolucao. Tomografia computadorizada de feixe conico revelou area de destruicao ossea sugestiva de sequestro envolvendo os dentes primeiro e segundo molar inferior direito. As hipoteses diagnosticas foram de infiltracao leucemica ou infeccao oportunista invasiva.  Para a recuperacao medular, foi prescrito filgrastim por 3 dias, possibilitando maior seguranca na realizacao do procedimento cirurgico odontologico. Realizou-se coleta do tecido clinicamente alterado e extracao dos dentes envolvidos na lesao. Exame histopatologico revelou processo inflamatorio linfoplasmocitario com exsudato neutrofilico e areas de necrose com presenca de pseudomonas aeruginosa e de numerosas hifas espessas, com diagnostico final de necrose ossea associada a infeccao oportunista invasiva. Pos-operatorio de 2 meses ocorreu de forma satisfatoria, sem dor e melhora da condicao geral, porem com novo sequestro osseo em boca sem sinais de infeccao clinica. O fragmento removido revelou no exame histopatologico trabeculas osseas irregulares, com sistemas harvesianos e osteoplastos vazios, biofilme microbiano na superficie e colonias bacterianas com diagnostico final de osso necrotico. Nova TCFC revelou reabsorcao ossea horizontal na regiao operada, preenchimento do alveolo dentario por tecido osseo e ausencia de sequestro osseo. O paciente apresentou-se apto para realizacao do TCTH, porem veio a obito apos 13 meses por nova recidiva da LMA. A Equipe interdisciplinar e imprescindivel para identificacao, controle e tratamento de infeccoes que possam colocar a vida do paciente em risco, alem de auxiliar na melhora da qualidade de vida.