Apport de la conciliation médicamenteuse à l’entrée d’une hospitalisation en médecine interne

Introduction La conciliation medicamenteuse consiste a creer une liste fiable et exhaustive des traitements reellement pris par le patient lors d’une nouvelle prescription. Nous avons realise cette liste de traitements pris avant l’hospitalisation en medecine interne et elle fut ensuite comparee a la prescription d’entree, dans le but d’analyser les eventuelles divergences. L’objectif principal est d’analyser l’impact de la conciliation medicamenteuse a l’entree sur les prescriptions hospitalieres et d’evaluer son benefice pour le malade. Patients et methodes L’etude prospective est realisee de mai 2017 a janvier 2018 dans une unite de medecine interne de CHU. Tous les patients admis dans ce secteur depuis moins de 48 heures, avec plus de 3 medicaments et pouvant etre interroges (parlant francais et conscients) etaient inclus. Le bilan medicamenteux d’entree (BME) etait realise par l’etudiant en pharmacie a partir d’au moins 3 sources differentes : l’entretien patient, les ordonnances apportees, le contact avec le medecin traitant et l’officine. Cette derniere est systematiquement recherchee pour son exhaustivite. Les divergences entre le BME et la prescription d’entree ont ete classees en fonction de leur risque vis-a-vis du patient : risque majeur (atteinte possible d’une fonction vitale), significatif ou mineur (medicament occasionnel). Les differences directement liees a la prise en charge de la pathologie ayant conduit a l’hospitalisation n’ont pas ete retenues dans l’analyse. On analyse egalement l’intentionnalite des divergences. Resultats Les BME de 62 patients âges de 36 a 93 ans (âge moyen 73 ans) ont totalise une moyenne de 9,96 medicaments par patient. Sur 618 lignes de traitement, 126 (20 %) specialites divergent : 62 % ( n  = 78) sont des omissions, 28 % ( n  = 35) des erreurs de posologie et 10 % ( n  = 13) des ajouts de traitement. Sur ces 20 % de divergences, le risque est juge significatif dans 54 % ( n  = 68), le risque est mineur dans 38 % ( n  = 48) et le risque est majeur dans seulement 8 % ( n  = 10). Concernant les omissions, le risque est mineur dans 55 % ( n  = 43) et majeur dans seulement 3 % ( n  = 2). Les modifications de posologie, le risque est significatif dans 77 % ( n  = 27), et majeur dans 17 % ( n  = 6). Les divergences obtenues sont intentionnelles dans 71 % des cas ( n  = 89), liees a la prise en charge d’une pathologie aigue : 72 % ( n  = 56) des omissions, 63 % ( n  = 22) des divergences de posologie, et 85 % ( n  = 11) des ajouts sont intentionnels. En revanche, 29 % des divergences ne sont pas intentionnelles ( n  = 37) et constituent donc des erreurs de prescription qui demeurent mineures dans 30 % ( n  = 11), significatives dans 65 % ( n  = 24) et majeures dans 5 % ( n  = 2). Discussion Les modifications des prescriptions liees a une hospitalisation sont essentiellement dues a des omissions de traitement, et a des difference de posologie. Deux tiers des modifications sont intentionnelles, directement liees a la prise en charge medicale alors que 29 % sont des erreurs qui restent majoritairement mineures et/ou significatives. Seules deux erreurs sont qualifiees de majeures (soit 1,2 % des lignes de traitements modifies). Le prescripteur n’avait pas conscience de ses erreurs sans la redaction du BME. Conclusion La redaction du bilan medicamenteux d’entree (BME) par le pharmacien est une aide pour le prescripteur en medecine interne et permettrait d’eviter 29 % d’erreurs de prescription dont certaines pourraient etre potentiellement graves car qualifiees de majeures.