Valoración del acceso vascular ideal para el paciente en hemodiálisis mayor de 65 años

Introduccion: Mas del 70% de los pacientes mayores de 65 anos comienzan hemodialisis (HD) por cateter (datos de RMC2012). El inicio de HD por cateter se asocia a una mortalidad en el primer ano del 23%, mientras que si se empieza con FAV es de un 9%. A los 5 anos esta mortalidad ha aumentado hasta el 68% en los pacientes con cateter y a un 51% en los pacientes con FAV. Sin embargo, los pacientes mayores de 65 anos con alta morbilidad, reducida expectativa de vida o riesgo de complicaciones derivadas de la confeccion de una FAV presentan dudas sobre cual debe ser el acceso ideal para iniciar HD. Objetivo. Evaluar la mortalidad y las complicaciones derivadas del acceso vascular en 3 cohortes de pacientes segun la edad de inicio de HD. Material y metodos: Pacientes en HD con una supervivencia mayor de 3 meses. Estudio de cohortes (cohorte I: pacientes >60 y 70 y 80 anos). Se define enfermedad cardiovascular (ECV) si el paciente tiene antecedente de cardiopatia, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular periferica. Analisis univariante. Resultados: Se ha incluido a 200 pacientes (123 hombres) con una edad media de 75 ± 8 anos y 124 ± 472 meses de seguimiento. Cohorte I: n = 62 pacientes, 64,5% hombres, 29% diabeticos, 40,3% con antecedentes de ECV. Acceso vascular con el que inician HD: 26,7% por FAV; 35% por cateter tunelizado; 38,3% por cateter temporal. El 24,1% de los pacientes portadores de FAV iniciaron HD por un cateter tunelizado y un 24,1% por un cateter temporal. El 81,3% de las FAV disfuncionaron. El 3,2% de los pacientes fallecieron (un paciente por retirada de programa y otro por TCE). Cohorte II: n = 75 pacientes, 58,7% hombres, 36% diabeticos, 40% ECV. Acceso vascular con el que inician HD: 27,6% FAV; 27,6% cateter tunelizado; 44,8% cateter temporal. El 22,2% de los pacientes portadores de FAV tuvieron que iniciar HD por cateter tunelizado y un 22,2% por un cateter temporal. El 56,3% de las FAV disfuncionaron. El 5,3% de los pacientes fallecieron (2,7% por ECV; 1,3% de infeccion y 1,3% de cancer). Cohorte III: n = 63 pacientes, 62% hombres, 14,3% diabeticos, 27% con antecedentes de ECV. Acceso vascular con el que inician HD: 28% por FAV; 22% por cateter tunelizado y 50% por cateter temporal. El 5,9% de los pacientes portadores de FAV inician HD por un cateter tunelizado y un 17,6% por un cateter temporal. El 50% de las FAV disfuncionaron. La mortalidad fue de un 31,7% (9,5% por ECV; 11,1% por infeccion; 1,6% por retirada de programa; 1,6% de cancer y 7,9% por otras causas). Analizando las causas de disfuncion de las FAV se ha encontrado que depende de la presencia de ECV previa (40% en pacientes sin antecedentes vs. 90,5% en pacientes con ECV; p < 0,0001) pero no de la diabetes (72% en no diabeticos vs. 78,6% en diabeticos, p = ns) ni la edad. Conclusiones: Una alta proporcion de pacientes inician HD por cateteres. Los pacientes ancianos no tienen mayor proporcion de fracaso de las FAV. Los pacientes ancianos se beneficiarian de la planificacion del acceso vascular para confeccionar una FAV nativa o protesica. Encontramos una fuerte asociacion entre ECV y disfuncion del injerto, no presente en otras variables como diabetes mellitus, genero o edad.