Caractéristiques cliniques, pronostiques et traitement des syndromes de microangiopathie thrombotique au cours du lupus : une étude descriptive multicentrique

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique et d’un lupus est un evenement rare, dont la frequence varie entre 1 et 4 % en fonction des etudes. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent etre retrouves au cours de plusieurs entites au cours du lupus: authentique purpura thrombotique thrombocytopenique auto-immun (PTT), MAT associee aux glomerulonephrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La presentation clinique initiale de ces entites est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur prise en charge therapeutique peut etre tres differente. Leur distinction precoce est un prealable indispensable au traitement rationnel des MAT associees au lupus. L’objectif de cette etude est de decrire le phenotype clinique des MAT au cours du lupus, d’en preciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types precedemment decrits. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de janvier 1987 a decembre 2016 au sein de services hospitalo-universitaires de medecine interne, nephrologie et reanimation. Les criteres d’inclusion etaient l’association d’un lupus erythemateux systemique defini par les criteres SLICC 2012 et d’une MAT definie soit par la presence d’une anemie hemolytique microangiopathique et d’une thrombopenie peripherique, soit par une image histologique renale. Resultats Trente et un patients (2 hommes et 29 femmes) ont ete inclus dont 12 cas a debut pediatrique. L’âge median au diagnostic de lupus etait de 23 ans (7–46). La MAT survenait au cours d’un lupus deja connu dans 28 cas avec un delai median de survenue de la MAT de 4,5 ans (0 a 26 ans) et etait inaugurale dans 9 cas. Les atteintes cliniques du lupus etaient: articulaire ( n  = 24, 77 %), cutanee aigue ( n  = 18, 58 %), pleuro-pericardique ( n  = 10, 32 %), nephrologique ( n  = 16, 46 %) dont presence d’une glomerulonephrite lupique classe 4 au cours du suivi ( n  = 8, 26 %) et des cytopenies auto-immune ( n  = 10, 32 %). Tous les patients avaient des AAN positifs et des anticorps anti-ADN positifs en Elisa. Six patients avaient un diagnostic de SAPL secondaire. Les facteurs favorisant la MAT etaient: poussee de lupus ( n  = 15), infection ( n  = 3), grossesse et peripartum ( n  = 2), ou rupture therapeutique ( n  = 2). Les sous-types de MAT retrouves etaient: PTT ( n  = 16), MAT-GN ( n  = 9), CAPS ( n  = 3), MAT inclassee ( n  = 2) et SHU atypique associe a des anticorps anti-facteur H ( n  = 1). Quand la PBR etait realisee ( n  = 14), on notait toujours des signes de MAT histologiques (thrombi-arteriolaires ou capillaires, glomerules ischemique) associe a des signes de glomerulonephrite lupique (GNL) dans 10 cas. Au diagnostic de MAT, les patients avec un diagnostic de MAT-GN avait un taux de plaquettes significativement plus eleve que dans les tableaux de PTT (mediane a 72 000 versus 10 000/mm 3 , p  = 0,001), une bilirubine libre plus basse (mediane a 7 versus 37 mmol/L, p  = 0,025), un DFG plus bas (mediane a 27 versus 85 mL/min, p  = 0,002) et un taux d’ADAMTS 13 plus eleve (mediane a 49 % versus 5 %, p  = 0,02). Le dosage initial des fractions C3 ou C4 du complement ne permettait pas de distinguer PTT et MAT-GN. Un taux de plaquettes inferieur a 39 000/mm 3  etait predictif du diagnostic de PTT avec une sensibilite de 89 % et une specificite de 100 %, de meme un chiffre de creatinine plasmatique inferieur a 162 mmol/L etait predictif de PTT avec une sensibilite de 78 % et une specificite de 93 %. Le traitement des MAT a comporte (seul ou en association): corticotherapie dans tous les cas, echanges plasmatiques ( n  = 24), de cyclophosphamide ( n  = 14), perfusions de rituximab ( n  = 10), eculizumab ( n  = 1), antiagregant plaquettaire ( n  = 21), et/ou anticoagulation efficace ( n  = 10). La duree mediane de suivi etait de 176 mois. Une rechute de la MAT est survenue chez 9 patients. Dans les cas de MAT-GN, le DFG median final etait de 50 mL/min (0–120) avec 1 patiente en dialyse chronique. Dans les cas des PTT, on note un deces au moment de la poussee de MAT, parmi les survivants le DFG median final etait de 97 mL/min (64–156) et aucun patient n’etait dialyse. Conclusion La MAT associee au lupus systemique est un syndrome heterogene; a cote du CAPS, cette etude permet de distinguer des la prise en charge deux sous-types principaux: des PTT auto-immuns avec une activite anti-ADAMTS-13 diminuee, des plaquettes basses (inferieures a 39 000/mm 3 ) et une creatinine peu elevee (inferieure a 162 mmol/L) au diagnostic, des MAT-GN avec une activite anti-ADAMTS-13 intermediaire, des plaquettes moderement diminuee (superieures a 39 000/mm 3 ), une creatinine elevee au diagnostic (superieure a 162 mmol/L).