Place de l'imagerie isotopique en réanimation

Resume La place exacte de l'imageric isotopique en reanimation reste encore a preciser. Le but de cette mise au point est de determiner une meilleure conduite diagnostique et therapeutique et de preciser la place de l'imagerie isotopique par rapport aux autres techniques d'investigation. Les scintigraphies pulmonaires de perfusion et ventilation sont utiles dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire (EP). Une scintigraphie pulmonaire « haute probabilitepermet d'affirmer le diagnostic d'EP et la mise en route d'un traitement specifique sans la necessite de realiser une angiographie pulmonaire. Ceci n'est pas le cas en presence d'antecedents d'EP ou d'une faible suspicion. Une scintigraphie pulmonaire normale elimine le diagnostic d'EP cliniquement importante, d'autant plus qu'une etude veineuse des membres inferieurs de bonne qualite est negative. En revanche, une scintigraphie « non diagnostique , necessite la realisation d'une angiographie pulmonaire chez les patients hospitalises en unites de soins intensifs (USI). Le diagnostic de la contusion myocardique est difficile en raison de l'interet limite de la clinique, de l'electrocardiogramme, du dosage des enzymes cardiaques et de la radiographie thoracique. Les examens isotopiques cardiaques pourraient apporter un complement d'information utile ou etre une alternative interessante a l'echocardiographie cardiaque bidimensionnelle. La comparaison des dosages des CPK-MB et de la scintigraphie au thallium 201 serait tres performante, avec des valeurs predictives positives et negatives superieures a 80 %. Une etude isolee des fractions d'ejection cardiaque est d'interet beaucoup plus limite. De nouvelles perspectives d'avenir resident peut-etre dans l'utilisation de traceurs tels que le MIBI marque au technetium 99m, qui permettent d'evaluer a la fois la perfusion myocardique et les fractions d'ejection ventriculaires. La localisation des foyers infectieux, surtout abdominaux, reste delicate chez les patients hospitalises en USI. L'imagerie isotopique, en particulier les scintigraphies aux polynucleaires marques pourrait permettre en association avec l'imagerie conventionnelle (tomodensitometrie et echographie bidimensionnelle) d'eviter des erreurs diagnostiques. Un faisceau d'arguments est indispensable pour affirmer la presence d'un abces. Les scintigraphies aux leucocytes marques a l'indium 111 ou au technetium 99m auraient une sensibilite et une specificite superieures a 90 %. Les methodes de mesure du debit sanguin cerebral (DSC) traditionnelles utilisant le xenon 133 necessitent un equipement particulier ou sont invasives. D'autres traceurs cerebraux tels que les amines cycliques (HMPAO) marquees au technetium 99m et utilisables par voic intraveineuse permettent l'utilisation d'une tomogamma camera standard et pourraient etre utiles dans un certain nombre d'affections. En association avec la tomodensitometrie crânienne, l'evaluation du DSC par methode isotopique permettrait de faire la difference entre une ischemie irreversible et une hypoperfusion fonctionnelle sur vasospasme. La scintigraphie cerebrale a l'HMPAO au technetium pourrait etre aussi utile dans le diagnostic de mort cerebrale. En cas d'insuffisance renale aigue, les explorations renales isotopiques (scintigraphie au DTPA et au MAG 3 marques au technetium 99m) s'integrent dans une strategie faisant appel a divers examens complementaires. Ces techniques ne sont ni invasives, ni toxiques. Elles permettent une etude en un temps de la vascularisation, de la fonction de filtration ou de secretion tubulaire et une etude des voies urinaires. La phase vasculaire permet d'apprecier la perfusion renale. L'analyse de la phase de captation differencie ensuite les atteintes renales uni ou bilaterales, segmentaires ou globales. La phase d'elimination met en evidence un eventuel obstacle au niveau du haut ou du bas appareil. L'imagerie isotopique permet parfois de limiter les indications de la radiologie conventionnelle chez les patients hospitalises en USI. Elle peut egalement permettre une meilleure surveillance et une meilleure prise en charge therapeutique de ces patients.