Modalités techniques de l’endartériectomie carotidienne

La chirurgie des stenoses atheromateuses de l’origine de l’artere carotide interne a pour but de prevenir la survenue d’un accident vasculaire cerebral (AVC). La chirurgie des arteres carotides est recommandee pour les stenoses symptomatiques serrees et pour les stenoses asymptomatiques superieures a 70 %. Cette chirurgie ne peut etre envisagee que si le taux cumule de mortalite-morbidite de l’equipe qui la pratique est inferieur a 5 % pour les stenoses symptomatiques et inferieur a 3 % pour les stenoses asymptomatiques. L’echo-Doppler est l’examen de premiere intention, a faire dans tous les cas. La TDM et l’IRM sont les examens de reference qui permettent de visualiser la stenose et fournissent de plus une exploration du parenchyme cerebral. Les details techniques de la chirurgie seront expliques lors de la presentation. Ces patients sont operes sous anesthesie locale ou generale, une etude randomisee a montre l’equivalence de ces deux techniques. Le monitorage cerebral au cours de la chirurgie a pour but d’evaluer la tolerance du cerveau a l’ischemie pendant le clampage carotidien. De nombreuses methodes existent dont aucune n’a fait la preuve de son interet. L’utilisation d’un shunt durant le clampage a fait l’objet de nombreux debats. Il y a cependant un certain consensus pour utiliser un shunt de principe en cas d’occlusion controlaterale ou en cas de chirurgie apres un AVC recent. Deux techniques d’endarteriectomie carotidienne (EC) sont realisees, soit EC classique avec une arteriotomie carotidienne fermee ou non par un patch prothetique, soit une EC par eversion qui evite l’utilisation d’un materiel prothetique. Les resultats de ces deux techniques sont equivalents. En cas d’EC classique, il est recommande d’utiliser un patch de fermeture qui reduit l’incidence des restenoses et qui est susceptible de reduire le risque d’occlusion precoce surtout chez les femmes et sans doute egalement chez les hommes ayant des arteres de petit calibre. En cas de stenose carotidienne etendue ou de lesions radiques, un pontage carotidien est une alternative technique interessante. Le greffon peut etre une prothese ou une veine grande saphene avec des resultats equivalents. L’enjeu que represente la chirurgie carotidienne implique un taux de reussite maximal surtout chez les patients asymptomatiques. Le controle peroperatoire permet de corriger immediatement une malfacon technique ; il peut etre realise par arteriographie ou par echo-Doppler. Meme si le bon sens est en faveur de la realisation de ces controles, aucune etude randomisee n’a montre qu’ils diminuaient le risque d’AVC postoperatoire.