Bir Özel Hastanede Risk Değerlendirme Çalışması Nutrisyon (Klinik Beslenme) Süreci FMEA Çalışması

Giris ve Amac:Yatan hastalarin “nutrisyon (klinik beslenme) degerlendirme sureci”ndeki potansiyel hata turleri FMEA (Hata Turleri Etkileri Analizi) teknigi kullanilarak analiz edilmis, gerceklestirilen iyilestirme faaliyetleri sonucu potansiyel riskler % 45 oraninda azaltilarak surec iyilestirilmistir. Bu calismada amac yuksek riskli sureclerde proaktif risk azaltma yaklasimlari olusturmak, FMEA teknigini anlamak, calisma grubunun bu analitik surecin adimlarini anlamasini saglamak, Nutrisyon degerlendirme surecindeki risk azaltmaya yonelik firsatlari belirlemek ve bu surecin “yuksek riskli” olarak belirlenen adimlarina iliskin onlemler almaktir. Gerec ve Yontem: FMEA, bir surecin daha guvenli calismasi icin ne yapilmasi gerektigini belirlemeye yonelik sistematik bir yaklasimdir. Bu yaklasimda, sureclerdeki olasi hatalari degerlendirmek ve sureclerin tasarimi ve / veya yeniden tasariminda bir hata ortaya cikmadan once hatalari onlemek ana hedeftir. Yapilan bu calismada, bu teknik yontem olarak kullanilmistir. Bulgular ve Sonuc: Surecte olusabilecek hata turleri belirlenmis, hatanin hasta uzerinde olusturacagi olasi zararlar tanimlanmis ve her hata turune ait risk oncelik puani hesaplanmistir. Pareto analizi ile belirlenen hata turlerinde onceliklendirme yapilmistir. Onceliklendirilen hata turleri; Primer doktorun tedavi ihtiyaci duymamasi ve destek tedaviye baslamamasi, Primer Doktorun "Konsultasyon Raporu" uzerinde diyetisyen konsultasyon istegini belirtmemesi, Diyetisyenin tedavi surecine dahil edilmemesi olarak belirlenmistir. Onceliklendirilmis her bir hata turu icin, hatanin “ana neden(ler)”i neden-sonuc diyagramlari kullanilarak belirlenmistir. Ana nedenlere yonelik cozum onerileri belirlenerek uygulamaya alinmistir. Her hata turune ait risk oncelik puani yapilan iyilestirmeler sonucu yeniden hesaplanmistir. FMEA teknigi kullanilarak surec riski 17794’den 9743’e puana dusurulmus, potansiyel risk % 45 oraninda azaltilmistir. Talimatlar ve formlarin revizyonlari gerceklestirilerek, surecte yer alan calisanlar, is akisindaki degisiklikler dogrultusunda egitilmistir. Abstract