Thrombophlébite cérébrale en post-partum retardé

Une femme de 34 ans se presente aux urgences pour cephalee et trouble du comportement evoluant depuis une semaine. La patiente ne presente aucun antecedent notable, elle vient neanmoins d’accoucher sans complication de son premier enfant dix semaines auparavant. Le post-partum immediat a ete complique d’un baby-blues regressif. Son mari qui l’accompagne evoque des hallucinations visuelles la veille, le medecin traitant adresse la patiente pour probable psychose puerperale confuso-delirante. L’examen clinique initial retrouve une patiente asthenique, peu reactive, quasi mutique. Elle decrit des cephalees occipitales intermittentes mais aucun signe de localisation neurologique n’est objective. La patiente beneficie d’un angioscanner veineux retrouvant une thrombophlebite cerebrale du sinus longitudinale superieure avec signe du delta (Fig. 1). Le signe du delta (empty-delta sign) apparait comme une aire hypodense entouree d’une prise contraste (correspondant au thrombus et aux veines collaterales dilatees). La grossesse et le postpartum augmente le risque d’evenement thrombotique (hypercoagulabilite). L’incidence moyenne des thrombophlebites cerebrales en post-partum est de 12 cas pour 100 000 accouchements [1]. Elles surviennent habituellement precocement apres l’accouchement entre le 4 et le 21 jours. Mais une etude recente semble demontrer le risque accru d’evenement thromboembolique veineux, egalement entre 6 et 12 semaines de post-partum [2]. Les signes cliniques aspecifiques rendent le diagnostic difficile, d’autant qu’il n’existe aucune correlation clinicotopographique. Il est important d’evoquer systematiquement ce diagnostic en post-partum puisqu’il s’agit de l’affection cerebrovasculaire la plus frequente de cette periode a risque thrombotique. La patiente a beneficie d’une heparinotherapie initiale avec relais precoce par antivitamine K et est sortie sans sequelle. Le bilan de thrombophilie a par ailleurs retrouve une mutation du facteur V Leyden (autre facteur de risque de thrombose).