Limites thérapeutiques face à Mycobacterium leprae à Madagascar

Introduction Madagascar demeure une region de forte endemicite de la lepre, maladie tropicale negligee due a Mycobacterium leprae . Le traitement recommande par l’OMS et qui est subventionne, est la polychimiotherapie (PCT) de longue duree, associant rifampicine, disulone, clofazimine. Nous rapportons deux formes graves echappant a cette therapeutique. Observations Cas 1 : un lyceen de 21 ans ayant eu un nodule cutane ulcere chronique etait traite par de la ciprofloxacine en automedication. Une rhinite hemorragique motivait notre consultation. On trouvait une infiltration du visage et des oreilles, des lepromes epars, un mal perforant plantaire gauche. Le suc dermique des lobes des oreilles etait riche en bacilles, index bacillaire (IB) 5+. La PCR objectivait M. leprae , sensible a la rifampicine et a la dapsone mais avec une mutation du gene gyrA , signant une resistance aux quinolones probablement acquise. Nous retenions le diagnostic de lepre lepromateuse chimiosensible aux antituberculeux majeurs. L’evolution clinique sous PCT restait mediocre. Une pigmentation noirâtre du tegument signait une impregnation a la clofazimine. L’IB restait positif a 2+ en fin de PCT de 12 mois. L’alternative aux quinolones n’etait pas honoree. Cas 2 : un collegien de 17 ans consultait pour lesion papulonodulaire chronique d’une cuisse. L’examen trouvait de multiples lepromes epar, le nez epate et les oreilles infiltrees, des lesions hypochromiques normosensibles au dos. La PCR objectivait M. leprae , sensible a la PCT. L’IB initial etait a 3+. Le diagnostic de lepre borderline lepromateuse pose, il avait ete mis sous PCT. L’evolution clinique etait egalement marquee par une pigmentation noirâtre du tegument, une reaction de degradation au 8 e mois de PCT avec IB a 2+, l’apparition de nouveaux lepromes au 11 e mois de PCT. Les quinolones etaient proposees en adjuvant a partir du 13 e mois de PCT qui sera maintenue jusqu’a 24 mois. L’amelioration clinique etait partielle ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Ces formes rapportees, multibacillaires selon la classification de l’OMS, indiquent une PCT de 12 mois administree en prises supervisees et auto-administrees. Les alternatives therapeutiques ne sont pas consensuelles : certaines quinolones, clarithromycine et/ou minocycline. Elles sont quasi-inaccessibles a Madagascar. Les cas de resistance du M. leprae a la PCT surviennent surtout en cas de rechute. La resistance aux quinolones, tel notre 1 er cas, est encore rare, entre plus dans le cadre de multiresistance. Conclusion Ces deux cas d’echappement therapeutique soulevent 3 problemes: le dosage reel de principe actif dans les medicaments subventionnes, le suivi effectif de l’observance therapeutique par un dosage des principes actifs dans le sang, et enfin le probleme de resistance acquise des mycobacteries aux quinolones, qui est actuellement un danger de sante publique mondial. En effet, il n’y a pas d’antibacillaire de 3 e ligne suffisamment eprouvee.