Directive clinique No 386 - Chirurgie gynécologique chez les patientes obèses

RESUME Objectif Fournir aux chirurgiens-gynecologues une analyse contemporaine des problemes pre-, per- et postoperatoires chez les patientes obeses afin de guider l'optimisation des interventions et les strategies a adopter pour ameliorer la securite des soins chirurgicaux. Utilisateurs cibles Medecins, y compris gynecologues, medecins de famille, chirurgiens generalistes; infirmieres, y compris infirmieres autorisees et infirmieres praticiennes; stagiaires en medecine, y compris les etudiants en medecine, les residents, les fellows; et les autres fournisseurs de soins de sante. Population cible Femmes adultes (18 ans et plus) qui repondent aux criteres d'obesite (indice de masse corporelle ≥ 30) qui doivent subir une chirurgie gynecologique. Resultats Changements physiologiques et comorbidites liees a l'obesite; donnees probantes sur l'impact de l'obesite sur a chirurgie gynecologique; et les interventions pre-, per- et postoperatoires pour reduire les risques. Donnees probantes Pour la presente directive clinique, des recherches ont ete effectuees dans les bases de donnees PubMed, EMBASE, Medline et Cochrane Library pour trouver des etudes pertinentes. Les termes de recherche MeSH utilises sont les suivants : gynecology, obesity, obesity/morbid, overweight, body mass index, surgery, laparoscopy, laparotomy, anesthesia, intraoperative complications, postoperative complications, morbidity, et mortality. Methodes de validation Le contenu et les recommandations ont ete rediges et acceptes par les auteurs principaux et les membres du comite de pratique clinique – gynecologie.. Le conseil d'administration de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada (SOGC) a approuve la version definitive avant publication. La qualite des donnees probantes a ete evaluee au moyen des criteres de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Avantages, desavantages et couts Au Canada, 1 adulte sur 5 souffre d'obesite. La presente directive clinique decrit les strategies pour ameliorer les issues chez les femmes obeses qui subissent une chirurgie gynecologique. Mise a jour de la directive clinique Une revue de la presente directive clinique de la SOGC sera automatiquement passee en revue cinq ans apres sa publication. Les auteurs peuvent toutefois proposer une autre date de reevaluation s'ils croient qu'une periode de cinq ans est trop courte ou trop longue en fonction de leurs connaissances du sujet a titre d'experts en la matiere. Promoteurs La presente directive a ete elaboree a l'aide de ressources financees par la SOGC. DECLARATIONS SOMMAIRES 1Au Canada, 1 personne sur 5 est obese, la prevalence de l'obesite continue d'augmenter et les consequences de la maladie se repercutent sur bon nombre des appareils et systemes corporels (elevee). 2L'obesite est liee a des changements physiologiques generalises et a des comorbidites qui peuvent avoir une incidence sur le deroulement de a chirurgie gynecologique (elevee). 3L'hysterectomie minimalement invasive (vaginale, laparoscopique, robotisee) est liee a moins de complications des plaies et a des hospitalisations plus courtes comparativement a l'hysterectomie par laparotomie chez les patientes obeses (moyenne). 4Chez les femmes qui souffrent de conditions benignes, l'indice de masse corporelle croissant et l'obesite sont lies a des complications principalement en cas d'hysterectomie par laparotomie, et dans une moindre mesure, en cas d'hysterectomie minimalement invasive (elevee). 5Aucune donnee probante ne justifie de continuer la thromboprophylaxie apres le conge de l'hopital en se fondant seulement sur l'indice de masse corporelle ou l'obesite (tres basse). 6Les patientes obeses sont sujettes aux atteintes nerveuses et aux plaies de pression, particulierement dans les cas de longue duree (forte). 7La prise en charge du pannicule depend de la repartition du poids de la patiente, de la mobilite du pannicule et des preferences du chirurgien (moyenne). 8Chez les patientes avec un indice de masse corporelle eleve atteintes d'obesite abdominale, l'ombilic est davantage en position caudale par rapport a la bifurcation aortique que chez les patientes minces (forte). RECOMMANDATIONS 1Les equipes chirurgicales doivent mesurer l'indice de masse corporelle dans le cadre de l'evaluation preoperatoire (forte, elevee). 2Les equipes chirurgicales devraient recommander aux patientes obeses de perdre du poids et envisager de les orienter vers un nutritioniste ou un programme de perte de poids; la chirurgie bariatrique peut etre une option dans les cas d'obesite de classe III ou d'obesite de classe II avec comorbidites (faible, tres basse). 3Chez les patientes obeses, les equipes chirurgicales doivent adapter les examens preoperatoires, comme les epreuves de la fonction pulmonaire et cardiaque, selon les symptomes presents, les comorbidites et le type d'intervention chirurgicale (faible, tres basse). 4Les equipes chirurgicales peuvent envisager le depistage du diabete chez les patientes obeses en fonction des symptomes, des facteurs de risque ou de l'âge; il y a lieu d'effectuer un traitement preoperatoire des infections cutanees chez toutes les patientes, peu importe le statut diabetique (faible, basse). 5Les equipes chirurgicales devraient conseiller a toutes les patientes de cesser de fumer ou de reduire leur consommationde tabac avant a chirurgie gynecologique (forte, tres basse). 6Les equipes chirurgicales doivent identifier les patientes a risques des problemes de voies aeriennes (p. ex. grande circonference du cou) et les orienter en Anesthesiologie pour les soumettre a une evaluation preoperatoire (forte, tres basse). 7Les equipes chirurgicales doivent envisager le depistage de l'apnee obstructive du sommeil (p. ex. au moyen du questionnaire STOP-BANG) chez les patientes obeses et d'orienter celles qui ont un resultat positif (p. ex. ≥ 5) vers les ressources preoperatoires competentes (forte, tres basse). 8Les chirurgiens doivent, autant que possible, preferer une voie d'approche minimalement invasive a la laparotomie pour l'hysterectomie chez les patientes obeses (forte, elevee). 9Les chirurgiens peuvent envisager d'administrer de doses de cefazoline, de gentamicine et de vancomycine selon le poids de la patiente en utilisant les dosages recommandes dans la litterature; cependant, il n'y a pas suffisamment de donnees probantes pour appuyer la readministration peroperatoire d'antibiotiques ni la poursuite en periode postoperatoire en fonction de l'obesite seulement (forte, basse). 10Chez les patientes obeses qui doivent subir une chirurgie gynecologique, les equipes chirurgicales peuvent utiliser le score de Caprini pour estimer le risque de thromboembolie veineuse et determiner s'il est necessaire de prescrire une thromboprophylaxie mecanique, pharmacologique ou mixte (forte, basse). 11Pour la laparoscopie, les patientes doivent etre installees sur un lit equipe de dispositifs destines a empecher les patientes de glisser dans la position de Trendelenburg, avec les bras le long du corps et les jambes en position de lithotomie basse en utilisant des coussins supplementaires au besoin (forte, basse). 12Dans les cas d'intervention laparoscopique, la technique d'entree dans l'abdomen doit reposer sur plusieurs facteurs, notamment l'expertise du chirurgien, la taille et la mobilite du pannicule ainsi que le choix de l'emplacement du trocart pour optimiser la triangulation et la visualisation durant l'intervention (forte, moyenne). 13Les chirurgiens ne doivent pas hesiter d'utiliser, lorsque necessaire, le quadrant superieur gauche pour l'entree abdominale lors d'une laparoscopie chez une patiente obese (faible, basse). 14L'abdomen peut d'abord etre insuffle jusqu'a une pression intraperitoneale elevee (25–30 mm Hg) pour inserer le trocart, puis la pression devrait etre maintenue a 12–15 mm Hg ou moins, en veillant a ce qu'elle demeure au plus bas niveau possible sans compromettre la visualisation (forte, basse). 15Chez la patiente obese hospitalisee apres une chirurgie gynecologique, les equipes chirurgicales doivent optimiser la fonction respiratoire, notamment au moyen de la mobilisation precoce, du bon positionnement du corps, des soins respiratoires generaux, des analgesiques qui limitent le recours aux opioides, et finalement de la ventilation spontanee en pression positive continue (CPAP) dans certains cas (forte, tres basse).