Les effets proarythmiques des médicaments antiarythmiques

Resume Les medicaments antiarythmiques sont largement utilises tant a l'etage ventriculaire que supraventriculaire. Cependant, ces produits ne sont pas anodins et peuvent generer des effets secondaires graves. En effet, paradoxalement les antiarythmiques sont capables de favoriser la survenue de nouvelles arythmies ou d'aggraver une arythmie preexistante pour laquelle ils etaient indiques. Cet effet proarythmique, qui semble concerner 10 a 20% des patients, a ete documente par de nombreux travaux. Par ailleurs, l'etude CAST a permis de mettre en evidence une augmentation significative de la mortalite chez des patients presentant des troubles du rythme ventriculaire non soutenus apres infarctus myocardique et traites par flecainide ou encainide, par rapport au groupe placebo. Cette surmortalite est vraisemblablement liee en grande partie aux effets proarythmiques des antiarythmiques. Plusieurs mecanismes a l'origine de ces effets ont ete invoques en fonction du type d'antiarythmique considere et de l'arythmie traitee: apparition de postdepolarisations precoces dues a des courants calcicosodiques lents pour les torsades de pointes, facilitation des reentrees intraventriculaires pour les effets proarythmiques des antiarythmiques de classe Ic, facilitation de la reponse ventriculaire pour les effets proarythmiques observes dans les arythmies atriales. Ces effets deleteres, parfois graves, surviennent de facon imprevisible sans rapport de cause a effet avec un eventuel surdosage et concernent tous les antiarythmiques. Leur detection, qui n'est pas aisee, repose sur l'ECG, le holter, l'epreuve d'effort et eventuellement l'exploration electrophysiologique. L'introduction d'un traitement antiarythmique suppose donc la connaissance de ces effets proarythmiques, l'analyse du rapport benefice/risque — notamment lorsqu'il existe une atteinte de la fonction ventriculaire gauche — et une surveillance rigoureuse.