Fibrose pulmonaire au cours des vascularites associées aux ANCA : un facteur pronostique

Introduction La pneumopathie infiltrante diffuse (PID) est une association rare des vascularites associees aux ANCA (VAA) et est habituellement associee a la presence d’anticorps anti-MPO [1] . Cependant, l’impact des PID sur le pronostic des VAA n’est pas connu. L’objectif de ce travail etait de comparer des patients atteints de VAA avec PID a des patients presentant une VAA sans PID. Patients et methodes Une etude retrospective observationnelle multicentrique a ete menee de novembre 2016 a aout 2017 dans 22 centres appartenant au GFEV. Les patients inclus repondaient aux criteres diagnostiques de granulomatose avec polyangeite (GPA) ou de polyangeite microscopique (PAM) selon la nomenclature de Chapel Hill revisee en 2012. L’atteinte pulmonaire etait definie par une PID de type usuelle (UIP) ou non specifique (PINS) (criteres ATS/ERS de 2001) selon les resultats du scanner thoracique. Les patients presentant un autre type de PID ou une granulomatose eosinophilique avec polyangeite ont ete exclus de l’analyse. Ces patients ont ete compares a des patients atteints de VAA sans PID issus de la base de donnees du GFEV, apres appariement (2 temoins pour 1 cas) sur l’âge (≥ ou  2  ou de Fisher. Une analyse univariee puis multivariee (modele de Cox) a ete realisee pour l’analyse des facteurs associes a la survie globale. Resultats Soixante-trois patients presentant une VAA avec PID ont ete compares a 126 patients atteints de VAA sans PID. Parmi les VAA avec PID, 52/63 (83 %) presentaient une PAM ; et le diagnostic de la PID etait prealable au diagnostic de vascularite dans 52 % des cas, concomitant dans 38 % des cas et plus tardif dans 10 % des cas (delai median = 1 an). Il s’agissait d’une UIP dans 63 % des cas et d’une PINS dans 35 % des cas. L’âge au diagnostic de VAA etait de 66 ans (57,2–74,7). La mediane de suivi etait plus courte dans le groupe VAA avec PID : 40 (21–61) vs 66 (36–133) mois ( p p  = 0,006). Au diagnostic de VAA, la fievre (33 vs 56 % ; p  = 0,004), les manifestations cutanees (17 vs 33 % ; p  = 0,022), les atteintes ORL (19 vs 37 % ; p  = 0,0011), cardiaques (2 vs 17 % ; p  = 0,003), digestives (2 vs 16 % ; p  = 0,003) et renales (61 vs 75 % ; p  = 0,0045) etaient moins frequentes chez les patients avec PID. La creatininemie au diagnostic etait moins elevee en cas de VAA avec PID (103 vs 148 μmol/L ; p  = 0,033). Tous les patients ont recu un traitement par corticoides en induction. En plus, 90 % des patients avec PID ont recu un traitement immunosuppresseur contre 80 % des patients sans PID ( p  = 0,071). Au cours du suivi, 22/63 (49 %) patients avec PID ont presente un syndrome restrictif, 26 % ont recu une oxygenotherapie de longue duree et 16 (25 %) sont decedes (insuffisance respiratoire [ n  = 8], sepsis [ n  = 3], neoplasie [ n  = 1], hemorragie digestive [ n  = 1]). Parmi les 63 patients atteints de VAA avec PID, la prescription d’un traitement immunosuppresseur en induction ( p  = 0,66) ou en entretien ( p  = 0,99) n’allongeait pas la survie des patients. La survie 5 ans n’etait pas statistiquement differente entre VAA avec PID et VAA sans PID : 72 vs 81 % ( p  = 0,472). Toutefois, en prenant en compte le type d’atteinte pulmonaire, la survie des patients atteints de VAA avec UIP etait diminuee (62,3 % a 5 ans) par rapport aux VAA sans PID (80,9 % a 5 ans) et aux PINS (87,5 % a 5 ans) ( p  = 0,03). En analyse multivariee, les facteurs associes a une diminution de la survie etaient le sexe masculin ( hazard ratio [HR] = 1,99 ; p  = 0,021), l’existence au diagnostic de VAA d’une hemorragie alveolaire (HR = 2,43 ; p  = 0,008), d’une atteinte renale (HR = 2,29 ; p  = 0,029), d’un âge > 65 ans (HR = 6,2 ; p p  = 0,009) ; mais pas l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien (HR = 1,07 ; p  = 0,91). Conclusion Cette etude montre la valeur pronostique pejorative de la PID de type UIP au cours des VAA. Cette association concerne essentiellement les PAM, laissant supposer qu’il existe un lien physiopathologique entre anticorps anti-MPO et PID au cours des VAA. L’effet benefique d’un traitement immunosuppresseur en induction ou en entretien en cas de VAA avec PID n’est pas retrouve dans notre etude, ce qui est probablement lie a un manque de puissance puisque tres peu de patients ont recu un traitement par corticoides seuls.