Directive clinique no 404 : Évaluation initiale et prise en charge des masses ovariennes bénignes

RESUME Objectifs Fournir des recommandations pour une strategie systematique d'exploration initiale et la prise en charge des masses ovariennes benignes et faciliter l'orientation de la patiente pour une prise en charge par un gynecologue oncologue. Professionnels concernes Obstetriciens, gynecologues, medecins de famille, internistes, infirmieres praticiennes, radiologistes, chirurgiens generalistes, etudiants en medecine, residents en medecine, stagiaires et autres fournisseurs de soins de sante. Population cible Les femmes de ≥ 18 ans consultant pour l’evaluation d'une masse ovarienne (y compris les masses kystiques simples et uniloculaires, les endometriomes, les teratomes kystiques matures, les fibromes et les kystes hemorragiques) et qui ne presentent aucun symptome aigu ni aucune predisposition genetique connue au cancer ovarien. Resultats La presente directive clinique vise a favoriser la prise en charge conservatrice et a reduire le nombre d'interventions chirurgicales inutiles et de complications de sante a long terme, a maintenir la fertilite, a reduire les couts operationnels et a ameliorer la prestation globale des soins et les issues pour les patientes en fournissant des criteres d'orientation des patientes vers un gynecologue oncologue en cas d'observation echographique evoquant une tumeur maligne. Donnees probantes Bases de donnees utilisees : MEDLINE, Cochrane et PubMed. Termes medicaux utilises : benign asymptomatic and symptomatic ovarian cysts, adnexal masses, oophorectomy, ultrasound diagnosis of cysts, simple ultrasound rules, surgical and medical therapies for cysts, screening for ovarian cancer, ovarian torsion, et menopause. La recherche initiale a ete terminee en 2017 et mise a jour en 2018. Les criteres d'exclusion etaient les masses kystiques ovariennes malignes, les traitements de l'endometriose et les autres pathologies annexielles non liees a l'ovaire. Methodes de validation Le contenu et les recommandations ont ete rediges et acceptes par les auteurs. Le conseil d'administration de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada a approuve la version definitive avant publication. La qualite des donnees probantes a ete evaluee a partir des criteres de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Benefices, risques et couts La mise en œuvre de ces recommandations pourrait reduire les couts lies aux interventions chirurgicales et hospitalisations inutiles et diminuer le nombre de journees de travail perdues ainsi que le risque de perte de fertilite, de menopause precoce et de complications chirurgicales. DECLARATIONS SOMMAIRES (Classement GRADE entre parentheses) 1 Les masses ovariennes suivantes presentent generalement des caracteristiques echographiques benignes classiques : masse kystique simple ou uniloculaire, kyste hemorragique, endometriome, teratome kystique mature (kyste dermoide) et fibrome (elevee). 2 Le risque de malignite pour les masses kystiques ovariennes simples est faible ( 3 Les patientes ayant une masse ovarienne d'un diametre de ≥ 5 cm presentent un risque accru de torsion ovarienne (moyenne). 4 La laparoscopie est la strategie recommandee pour la prise en charge chirurgicale des masses ovariennes benignes symptomatiques, car elle est non seulement techniquement realisable et sure, mais par rapport a la laparotomie, elle a l'avantage de permettre un sejour a l'hopital plus court, un meilleur temps de recuperation et moins de douleurs et de saignements (elevee). 5 L’evaluation preoperatoire complete est necessaire afin de determiner le risque de malignite d'une masse ovarienne avant de choisir la prise en charge chirurgicale appropriee (elevee). 6 L'hemostase par electrocauterisation doit etre utilisee avec parcimonie afin de reduire le risque de lesions aux tissus ovariens sains et de limiter la formation d'adherences (elevee). RECOMMANDATIONS (Classement GRADE entre parentheses) 1 Chez les patientes asymptomatiques, le suivi initial des masses classees benignes par echographie peut se faire au moyen d'une echographie 8 a 12 semaines plus tard, de preference dans la phase proliferative du cycle menstruel pour les femmes non menopausees. L’echographie de suivi peut ensuite etre effectuee annuellement pour les masses stables qui ne manifestent aucune caracteristique maligne (forte, moderee). 2 La prise en charge conservatrice est envisageable chez la plupart des masses asymptomatiques de 3 En cas d'intervention chirurgicale pour traiter une masse symptomatique classee benigne a l’echographie, il est possible d'envisager l'ovariectomie unilaterale ou bilaterale chez les femmes menopausees (forte, faible); la kystectomie ovarienne est envisageable chez les femmes non menopausees si l'intervention est techniquement realisable (forte, faible). Chez les femmes en perimenopause, la decision d'effectuer une kystectomie avec possibilite de salpingectomie par opposition a une ovariectomie doit faire partie d'un processus decisionnel conjoint entre la patiente et son fournisseur de soins de sante (forte, faible). 4 La kystectomie ovarienne laparoscopique est la voie chirurgicale recommandee pour l’elimination des masses kystiques au lieu de la fenestration avec ponction evacuatrice (forte, moyenne). 5 La prise en charge laparoscopique doit comprendre l'examen des surfaces peritoneales, de l'appendice, du haut de l'abdomen, du cul-de-sac posterieur et de la vessie en plus de l'uterus, des trompes et des ovaires afin de detecter toute lesion. En plus du lavage pelvien pour cytologie, il y a lieu d'effectuer une biopsie des surfaces peritoneales aux fins d'analyse histopathologique seulement en cas de malignite soupconnee (forte, elevee). 6 Une cytologie peritoneale et un examen sur coupe en congelation doivent idealement etre effectue lors de la prise en charge chirurgicale d'une masse ovarienne en cas de malignite soupconnee. Pour ameliorer l'exactitude du diagnostic, les pieces d'exerese doivent idealement etre interpretees par un anatomopathologiste specialise en gynecologie, si les ressources le permettent (forte, elevee). 7 Lorsqu'une masse ovarienne initialement presumee benigne se revele maligne d'apres les resultats anatomopathologiques, il y a lieu d'effectuer une stadification chirurgicale exhaustive aux mains d'un chirurgien experimente en gynecologie oncologique si les ressources le permettent (forte, elevee).