Échec d’anesthésie locale pour thrombectomie mécanique après un accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation antérieure

Resume La thrombectomie mecanique (TM) est devenue une reference dans le traitement des AVC ischemiques de la circulation anterieure (terminaison carotidienne, artere cerebrale moyenne segment M1 et artere cerebrale anterieure proximale). La strategie anesthesique pour TM, comprenant l’anesthesie locale plus ou moins associee a une sedation consciente (AL/SC) et l’anesthesie generale (AG), demeure un important sujet de controverse. De nombreuses etudes observationnelles ont montre une evolution defavorable des patients traites sous AG, possiblement du fait des consequences hemodynamiques de l’AG. En l’absence d’indication formelle a l’AG, il semble raisonnable de privilegier l’AL/SC chez des patients presentant des caracteristiques similaires a ceux inclus dans les etudes ayant valide la TM. Les etudes evaluant l’anesthesie pour TM comprennent cependant un important biais de selection, les patients plus graves ayant ete traites plus souvent sous AG, et trois etudes monocentriques randomisees recentes n’ont pas trouve de difference en terme de pronostic fonctionnel ou de croissance de la taille de l’infarctus. Dans cette observation, l’echec de l’AL/SC du fait d’une agitation importante a necessite une conversion en AG en urgence avec induction en sequence rapide et utilisation d’assez fortes doses d’anesthesiques ayant entraine une hypotension arterielle. L’AG permet de prevenir cette conversion en urgence et devrait etre discutee pour des patients presentant un risque d’echec de l’AL/SC. En cas d’AG, l’utilisation d’agents anesthesiques pouvant induire une hypotension arterielle devrait etre precedee par la mise en route d’une perfusion d’un vasopresseur dont les doses seront adaptees a l’etat hemodynamique du patient lors de la procedure.