Cómo gestionar el riesgo en el área quirúrgica. Análisis modal de fallos y efectos quirúrgicos

Resumen Objetivo El primero fue identificar las areas de mejora en el area quirurgica antes y durante la realizacion de un procedimiento quirurgico en cirugia general mediante la aplicacion de un analisis modal de fallos y efectos. El segundo objetivo consistio en establecer medidas preventivas para evitar que se produzcan eventos adversos en el area quirurgica. Metodo Se creo un grupo de trabajo multidisciplinar para la gestion del riesgo en el quirofano de cirugia general en un hospital universitario. Se empleo como herramienta el analisis modal de fallos y efectos. Se identificaron aquellos riesgos potenciales para el paciente en antequirofano y dentro del quirofano. Se calculo el indice de prioridad de riesgo y se establecieron medidas preventivas sobre todos ellos, poniendo especial interes cuando el indice de prioridad de riesgo era superior a 100. Resultados Se identifico un mayor numero de riesgos cuando el paciente estaba dentro del quirofano que en el antequirofano. Aquellos con mayor indice de prioridad de riesgo fueron: pacientes anticoagulados o antiagregados, infecciones del tracto urinario, problemas osteoaarticulares o neuropaticos, pacientes no preparados para cirugia de colon, errores en la lateralidad y olvido de compresas en el campo operatorio. Se elaboraron medidas preventivas en funcion de los riesgos detectados asi como la designacion de los responsables de las mismas. Conclusiones Se ha desarrollado un mapa de riesgos en la organizacion que permite disenar estrategias para mejorar la seguridad del paciente en el area quirurgica. La formacion ha sido un aspecto clave para mejorar la seguridad del paciente.