Rituximab dans le traitement des MNAI anti-HMGCR : efficacité modeste et IgIV-dépendance

Introduction L’anticorps anti-HMGCR est associe a une forme severe de myopathie necrosante auto-immune (MNAI). Les MNAI anti-HMGCR sont tres souvent refractaires aux traitements immunosuppresseurs et sont associees a un fort taux de rechutes justifiant ainsi l’utilisation prolongee d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Le role pathogene des anticorps anti-HMGCR a recemment ete demontre. Notre objectif etait d’evaluer retrospectivement l’efficacite d’un anticorps monoclonal anti-CD20 dans une cohorte de patients avec MNAI anti-HMGCR. Patients et methodes Neuf patients avec MNAI anti-HMGCR ayant ete traites par rituximab (RTX) ont ete identifies dans deux centres hospitaliers universitaires. Un recueil retrospectif des donnees cliniques, biologiques, serologiques et histologiques, ainsi que l’evolution des patients au dernier suivi a ete realise. L’amelioration de l’atteinte musculaire a ete definie par : une amelioration du testing manuel et/ou d’une diminution du taux de creatine phosphokinase (CPK) et/ou d’une amelioration des hypersignaux T2/STIR musculaires en IRM. Resultats L’âge moyen des patients a l’introduction du RTX etait de 43 ans et 7 patients (77 %) etaient des femmes. Tous les patients presentaient un deficit des ceintures et trois d’entre-eux avaient une presentation pseudo-dystrophique evoluant en moyenne depuis 16,7 ans. Deux patients avaient ete prealablement exposes aux statines. Le taux de CPK moyen a la presentation inaugurale etait de 8577 IU/L [5600–13 537], et de 1602 IU/L [63–3427] a l’introduction du RTX. En moyenne, les patients avaient recu 3 agents immunosuppresseurs avant le RTX. Trois patients etaient prealablement dependants des immunoglobulines polyvalentes (IgIV) et quatre recevaient des IgIV a l’introduction du RTX. Tous les patients, sauf un, ont recu une perfusion de RTX 1 g a j0 et j15, puis tous les 6 mois selon le jugement du clinicien. Un patient a recu protocole de RTX 375 mg/m 2 /surface corporelle pendant 4 semaines consecutives. Trois des neuf patients refractaires aux traitements immunosuppresseurs, ont presente une amelioration de l’atteinte musculaire apres avoir ete traites par RTX. Le RTX a permis l’arret des IgIV et la diminution des corticoides a faibles doses (≤ 11 mg/jour) chez deux patients. La mesure quantitative des taux d’anti-HMGCR (HMGCR-ALBIA) a demontre une diminution marquee des titres sous RTX chez un de ces trois patients repondeurs. Chez les patients non repondeurs, 5 patients se sont averes IgIV-dependants et demeurent toujours sous IgIV au long cours. Conclusion Le RTX semble apporter un benefice dans un tiers des cas de MNAI anti-HMGCR refractaires. Une etude prospective est necessaire pour confirmer cette observation. La grande majorite des patients etait particulierement sensibles aux IgIV, et la moitie d’entre eux etait dependants aux IgIV au long cours.